МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

Государственное бюджетное профессиональное образовательное

учреждение Республики Дагестан «Дагестанский базовый медицинский

колледж им.Р.П.Аскерханова»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

теоретического занятия

по теме:

ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И

ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Дисциплина: ПМ 01 Диагностическая деятельность

МДК 01.01.

Пропедевтика клинических дисциплин (Хирургия)

Специальность: 31.02.01. «Лечебное дело»

Курс: 2,3

Автор – составитель: Л.П. Дагирова

Махачкала 2019

2

Согласовано

Методист

_____________________

(ФИО)

Аннотация

В методической разработке «Диагностика повреждений грудной клетки

и органов грудной полости» содержится лекционный материал, в котором

освещены

вопросы

диагностики

и

клиники

повреждений

различного

характера органов грудной полости, также задания для различных методов

оценки и закрепления знаний обучающихся по теме занятия.

Методическая разработка может быть использована для проведения

теоретических и практических занятий по хирургии.

Автор – составитель: Л.П. Дагирова

Рассмотрено и утверждено на

заседании цикловой методической

комиссии

________________________________

Протокол № 9__________ от

___8 мая_________________ 2019 г.

Председатель ЦМК

_________________________________

(ФИО)

3

Содержание:

1. Пояснительная записка4

2. Основная часть6

2.1. Технологическая карта учебного занятия

2.2. Содержание теоретического материала

2.3. Дидактический материал

16

3. Заключительная часть

21

4. Информационные источники

1.

Пояснительная записка

Методическая разработка предназначена для проведения

теоретического занятия по теме «Диагностика повреждений грудной клетки

и органов грудной полости».

4

Повреждения грудной клетки - довольно частый вид повреждений, в

практике скорой и неотложной помощи занимающий от 5,7 до 10% всех

травм тела человека.

Грудная клетка является вместилищем таких важных органов, как

сердце и лёгкие, и играет первостепенную роль в акте дыхания. Поэтому

повреждения грудной клетки могут представлять большую опасность для

жизни. Все повреждения грудной клетки делятся на открытые и закрытые, на

травмы с повреждением и без повреждения костей, с повреждением плевры и

внутренних органов и без такового.

Закрытые повреждения грудной клетки являются основным видом

повреждений мирного времени. От силы, с какой нанесено повреждение,

места приложения этой силы и механизма травмы (удар, сдавление грудной

клетки ударная волна и т.д.) зависят тяжесть, глубина, характер повреждения

и соответственно его клинические проявления (ушибы, гематомы грудной

стенки, отслойка кожи и т.д.). По степени травматизации стенки грудной

клетки нельзя судить о серьёзности повреждения внутренних органов. Так,

неправильно считать, что обычный перелом рёбер не может быть связан с

серьёзным повреждением лёгких. Наиболее частым повреждением грудной

клетки являются переломы рёбер. Среди всех закрытых травм грудной

клетки они составляют от 40 до 80%.

Данная тема входит в Раздел: «Диагностика

повреждений и

хирургических заболеваний грудной клетки и органов грудной полости».

Тип занятия: изучение нового материала.

Вид занятия: лекция.

Цели: изучение и первичное закрепление новых знаний.

5

2.Основная часть

2.1. Технологическая карта учебного занятия

ФИО преподавателя,

квалификационная

категория

Дагирова Людмила Петровна

Код, наименование

специальности

31.02.01. «Лечебное дело»

Учебная дисциплина/МДК

ПМ 01 Диагностическая деятельность

МДК 01.01.

Пропедевтика клинических дисциплин (Хирургия)

Интегративные связи

Межпредметные

Внутрипредметные

Анатомия,

физиология,

патология,

фармакология,

терапия

Методы обследования и диагностики больных,

пропедевтика клинических дисциплин

Формируемые компетенции

Общие компетенции

Профессиональные компетенции

ОК 1 - 14

ПК 1.1 – 1.7

Уровень освоения

1 - ознакомительный

Тема учебного занятия

Диагностика повреждений грудной клетки и органов грудной полости

Количество часов

2час (90мин)

Вид учебного занятия

Лекция

Тип учебного занятия

Изучение нового материала

Методы обучения

Объяснительно-иллюстративный метод

Цели учебного занятия

Обучающая

Развивающая

Воспитательная

Усвоить

причины,

особенности

клинического течения повреждений

грудной клетки и органов грудной

полости, симптоматику и диагностику

Активизация мыслительной

деятельности, развитие логического

мышления, развитие аналитического

мышления.

Воспитать чувство

ответственности и понимания

социальной значимости своей

будущей профессии

Методы контроля

результатов обучения темы

учебного занятия

Фронтальный опрос, тестовый контроль

6

Организация

образовательного

пространства учебного

занятия

Материально-техническое

обеспечение

Основная

литература

Дополнительная литература

Методическая

литература

Мультимедийное оборудование,

ноутбук

Курс лекций ПМ01

Э.Д. Рубан

Хирургия

Л.И. Колб, С.И. Леонович,

И.В. Яромич

Общая хирургия

Рабочая программа,

календарно-

тематический план,

поурочный план,

методическая разработка

Характеристика этапов

урока

Деятельность педагога

Деятельность обучающихся

Формы обучения

Результат

Организационный момент

(5 мин)

Приветствует, проверяет

готовность к занятию

Приветствуют педагога,

проверяют уровень своей

готовности к уроку

Фронтальная

Волевая саморегуляция

Проверка домашнего задания

(15 мин)

Проводит фронтальную проверку

домашнего задания с целью

выявления обучающихся, не

выполнивших данный вид работы;

организует повторение базового

теоретического материала

Демонстрируют уровень

выполнения домашнего

задания, задают вопросы,

возникавшие в ходе

осуществления

самостоятельной работы.

Фронтальная

Умение отличать

выполненное задание

от невыполненного,

определять объем

знаний, которые уже

были усвоены и

которые еще предстоит

усвоить.

Первичная проверка

понимания изученного

(5 мин)

Озвучивает важные положения

ранее пройденной темы,

осуществляет постановку учебной

проблемы.

Отвечают на вопросы педагога,

участвуют в процессе

постановки учебной проблемы.

Фронтальная

Умение точно

выражать свои мысли и

формулировать

вопросы для получения

ответов. Формирование

четких мыслительных

процессов, выработка

умения анализировать

информацию.

Изучение новых знаний

(55мин)

Излагает новый материал,

организовывает повторение особо

важных моментов для

Слушают объяснения, задают

уточняющие вопросы

Фронтальная

Подведение под

понятие,

целеполагание

7

выравнивания условий восприятия

информации разными группами

обучающихся

Подведение итогов занятия,

рефлексия (10мин)

Актуализирует внимание на

пройденном материале, задает

вопросы о задачах урока,

побуждает к высказыванию своего

мнения, соотносит достигнутые

цели с поставленным

результатом.

Формулируют результат работы

на уроке, называют основные

тезисы усвоенного материала.

Тестовый

контроль

Самоопределение,

самоусвоение знаний,

определение объема

материала, который

еще предстоит

выучить.

8

2.2. Содержание теоретического материала

Тема: Диагностика повреждений грудной клетки и органов грудной

полости

Топографическая анатомия грудной клетки и органов грудной

полости

Грудная клетка состоит из грудины, грудного отдела позвоночника и 12 пар

ребер, из которых 7 верхних пар прикрепляются к грудине, 8, 9, 10-я пары

образуют реберную дугу, присоединяясь своей хрящевой частые

вышележащим ребрам и 11, 12 — колеблющиеся ребра, концы которых

заканчиваются свободно.

Грудная стенка изнутри покрывается внутригрудной фасцией. Диафрагма

представляет собой широкую тонкую мышечно-сухожильную перегородку

куполообразной формы, отделяющую грудную полость от брюшной.

Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется

грудной полостью. К органам грудной полости относится плевра, легки,

бронхи, легочные артерии, легочные вены и лимфатические узлы. Между

листками плевры имеется щелевидное пространство — плевральная полость.

Средостение представляет собой пространство, ограниченное спереди

грудиной, хрящами ребер и позади - грудным отделом позвоночника,

шейками ребер и предпозвоночной фасцией, с боков — правой и левой

средостенной плеврой Нижнюю границу средостения образует диафрагма.

К органам средостения относятся: вилочковая железа, плечеголовные вены,

верхняя полая вена, аорты, с отходящими от нее сосудами диафрагмальные

нервы передние медиастинальные лимфатические узлы, сердце, перикард,

легочные вены легочной ствол пищевод

Методы обследования грудной клетки и органов грудной полости.

Жалобы и анамнез. При повреждениях грудной клетки и ее органов

жалобы пациента целесообразно разделить на два вида:

–

жалобы, непосредственно связанные с поражениями органов грудной

клетки (кашель, одышка, затрудненное дыхание, боль в груди, выделе-

ние мокроты и кровохарканье);

–

жалобы общего характера (повышение температуры, слабость и т. д.).

9

Дополнительные методы обследования.

Из дополнительных методов обследования применяют:

1.

спирографию, с помощью которой можно исследовать большое число

вентиляционных показателей, определить основной обмен:

2.

реографию — метод исследования кровообращения в легких;

3.

электромиографию, которая позволяет получить объективную инфор-

мацию о сократительной активности межреберных и брюшных мышц.

4.

бронхоскопию, которая применяется как с диагностической, так и с ле-

чебной целью.

5.

электрокардиографию для исследования функции миокарда и проводя-

щих систем сердца при травмах сердца и средостения;

6.

ультразвуковое исследование сердца дает возможность оценить состоя-

ние стенок сердца, объем его полостей, состояние клапанов и других

структур сердца при различных поражениях сердца;

7.

рентгенографию органов грудной полости, которая позволяет изучить

структуру рисунка легких, бронхов, патологию в плевральной полости,

контуры сердца (размеры, форму, положение). Рентгенограммы выпол-

няются в передней боковой, косой, передне - задней и касательной

проекциях;

8.

компьютерную томографию, которая дает возможность изучить пато-

логическое образование послойно.

9.

бронхографию (метод рентгенологического исследования бронхов по-

сле заполнения их контрастным веществом) применяют для выявления

поражения бронхиального дерева;

Классификация повреждения грудной клетки.

Повреждения груди делятся на два вида:

1.

закрытые травмы груди без повреждения и с повреждением внутрен-

них органов;

2.

открытые ранения непроникающие, повреждающие только грудную

стенку, и проникающие в грудную полость.

Ушиб грудной клетки

Ушиб грудной клетки — это закрытое повреждение мягких тканей грудной

стенки: кожи, подкожной клетчатки.

Клинические симптомы. Ушиб грудной клетки возникает вследствие удара

тупым предметом или падения на грудь. Больные жалуются на локальную

боль в области ушиба, усиливающуюся при вдохе, отмечается отек, иногда

образование гематомы. При обследовании больного необходимо исключить

повреждения ребер, органов грудной и брюшной полости.

10

Сдавление и сотрясение грудной клетки и ее органов

Сдавление грудной клетки возникает при сжатии ее между неподатливыми

плоскостями, во время взрывов и обвалов.

Сдавление и сотрясение грудной клетки часто осложняется ушибом или

разрывом легкого, травматическим шоком, при этом возникают переломы

ребер, повреждения органов грудной полости, а при длительном

интенсивном сдавливании — травматическая асфиксия

Клинические симптомы. У пострадавшего появляется синюшно-багровая

окраска, отек лица и шеи, петехиальные кровоизлияния в полости рта, склер,

на лице, кашель с выделением кровавой мокроты, боли в груди при кашле и

вдохе, частое поверхностное дыхание, учащение пульса и падение

артериального давления. Аускультативно определяются влажные разнока-

либерные хрипы, перкуторно — участки притупления.

При разрыве легкого может выделяться алая пенистая мокрота во время

кашля. В ряде случаев на стороне поражения выражена подкожная эмфизема,

которая появляется при повреждении плевры или разрыва бронхов. Общее

состояние обычно тяжелое из-за развития дыхательной недостаточности,

травматического шока, травматической асфиксии

Симптомокомплекс травматической асфиксии характеризуется тяжелым

состоянием больных, одышкой и слабым пульсом, в тяжелых случаях

отмечается потеря сознания, асфиксия и остановка сердца.

.

Перелом ребер

До 15 лет переломы ребер встречаются крайне редко благодаря их

возрастной гибкости. Наиболее часто встречаются переломы после 40 лет.

Переломы ребер могут быть закрытыми и открытыми, одиночными и мно-

жественными, осложненные разрывом легкого, плевры, бронхов и перикарда

Клинические симптомы. Клинически при переломе одного ребра пациенты

предъявляют жалобы на локализованные боли постоянного характера

различной интенсивности (тупые в покое и режущие на высоте вдоха), уси-

ливающиеся при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Экскурсия

грудной клетки на стороне повреждения ограничена, возможно наличие

ссадин и гематомы. Пальпация области перелома резко болезненна, иногда

можно определить место перелома в виде уступа. При осторожном сжатии

грудной клетки между ладонями в стороне от повреждения возникают

11

«отраженные» боли в области перелома. Признаками повреждения легочной

ткани и плевры являются кровохарканье и подкожная эмфизема.

При множественных переломах ребер появляются глубокие нарушения

дыхательной функции, сердечнососудистой деятельности, нередко из-за

пневмоторакса наступает смещение средостения в здоровую сторону и

резкое ухудшение состояния больного. Часто клиника сопровождается

тяжелым плевропульмональным шоком, чрезвычайно трудным для лечения.

Для диагностики переломов ребер обязательно проводится рентгенологи-

ческое исследование.

Открытые повреждения грудной клетки

Клинические симптомы. Открытые повреждения грудной клетки

разделяются на непроникающие и проникающие.

Непроникающие ранения протекают как раны любой другой

локализации.

Проникающие ранения грудной полости - наиболее тяжелый вид

повреждений груди. Летальность при них составляет около 20%. Особенно

тяжело протекают огнестрельные ранения, которые сопровождаются

значительным разрушением тканей жизненно важных органов.

Клинические признаки зависят от локализации раны и степени по-

вреждения внутренних органов. Открытые повреждения характеризуются

развитием:

•

ОДН;

•

Пневмоторакса;

•

Гемоторакса;

•

кровохаркания или легочного кровотечения при повреждении ткани лег-

кого;

•

плевропульмонального шока при попадании воздуха в плевральную по-

лость.

Пневмоторакс

Причины развития пневмоторакса:

•

проникающее ранение грудной клетки;

•

ранение легкого при переломе ребер;

•

разрыв легочной ткани во время кашля при поликистозе легкого

(спонтанный пневмоторакс).

Классификация травматического пневмоторакса:

•

закрытый,

12

•

открытый,

•

клапанный (напряженный).

При закрытом пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость

через раневой канал в момент ранения. По ходу канала смещаются мягкие

ткани и закрывают его просвет. Доступ воздуха в полость прекращается.

Состояние при этом средней тяжести, отмечается бледность кожных

покровов, одышка. Если его количество невелико, он резорбируется

(рассасывается) в течение 5-7 дней. Однако в первые часы развивается

плевропульмональный шок, коллапс легкого, ОДН, подкожная эмфизема,

последняя значительная и нарастающая. При аускультации будет ослабление

дыхания на стороне поражения, при перкуссии — коробочный звук в

верхних отделах грудной клетки.

При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с

окружающей средой через раневой канал, так как он зияет. При вдохе воздух

входит в плевральную полость, при выдохе с шипением выходит («шипящая

рана»). На стороне пневмоторакса давление становится близким к

атмосферному, а на здоровой стороне остается отрицательным. При этом

состояние пациента будет тяжелым,

В результате развиваются:

1) плевропульмональный шок (раздражение рецепторов плевры, охлаждение

и высушивание ее поверхности);

2) коллапс легкого, который ведет к уменьшению дыхательной поверхности

легкого и ОДН;

3) флотация средостения и его смещение, что приводит к нарушению работы

сердца и перегибу крупных сосудов, т.е. к острой сердечнососудистой

недостаточности (ССН);

4) парадоксальное дыхание (воздух из спавшегося легкого попадает в глав-

ный бронх здорового легкого на вдохе, а на выдохе наоборот) усиливает

гипоксию;

5) застой в малом круге кровообращения, который усиливает сердечную

недостаточность;

6) подкожная эмфизема (только вокруг раны).

Объективно: появляется бледность кожных покровов, одышка,

тахикардия, частое поверхностное дыхание, кашель, боли в груди, подкожная

эмфизема. Грудная клетка асимметрична, на стороне поражения нет

дыхательных движений. При аускультации на стороне поражения дыхание не

прослушивается. При перкуссии — коробочный звук на всей стороне

13

поражения. При наличии раневого отверстия из него выделяется алая

пенистая кровь со свистящим выхождением воздуха.

При клапанном пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость

при каждом вдохе, а клапан из мягких тканей препятствует его выходу, в

результате происходит нарастающее скопление воздуха между листками

плевры, опасное для жизни. Это приводит к развитию:

1) плевропульмонального шока;

2) коллапса легкого (максимального);

3) смещения средостения в здоровую сторону и сдавления здорового легкого,

усугублению ОДН и ССН

4) вдавления диафрагмы в брюшную полость;

5) максимального расширения и выпячивания межреберных промежутков,

что нарушает экскурсию грудной стенки, т.е. дыхательные движения;

6) подкожной эмфиземы, захватывающей подкожную клетчатку всего тела.

Состояние больного крайне тяжелое. Быстро нарастающая острая дыха-

тельная и сердечно - сосудистая недостаточность приводят к смерти по-

страдавшего.

Гемоторакс

Гемото

́

ракс— скопление крови в плевральной полости. Является

следствием кровотечения из сосудов лёгких, внутригрудных ветвей крупных

сосудов (аорта, полые вены), грудной стенки, средостения, сердца или

диафрагмы. Чаще всего гемотораксы возникают после травмы грудной

клетки или как осложнение лечения

Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения. Кожные

покровы таких больных бледные, отмечается тахикардия, понижение

артериального давления.

При перкуссии пораженной половины грудной клетки определяется

укорочение перкуторного звука, верхняя граница жидкости, если нет

пневмоторакса, образует линию Дамуазо. При аускультации лёгких

определяется ослабление дыхания или его отсутствие. Границы сердца

смещены в здоровую сторону

. Чёткость физических признаков наличия жидкости зависит от величины

гемоторакса.

Ранения сердца

Хирургия заболеваний сердца является новым, одним из наиболее

сложных разделов торакальной хирургии.

14

В настоящее время в нашей стране в институтах сердечной хирургии

успешно лечат хирургическим путем больных приобретенными и

врожденными пороками сердца, производят сложные операции

протезирования клапанов, операции коронарно -аорталь-ного шунтирования

при ишемической болезни сердца, иссечение аневризм сердца и аорты.

Хирурги успешно проводят сложные операции при ранениях сердца.

Ранения сердца.

Ранения сердца в связи с быстро нарастающей

кровопотерей и нарушением сердечной деятельности относятся к очень

тяжелым повреждениям. В мирное время преобладают ножевые

ранения — чаще повреждаются желудочки сердца.

При ранении сердца происходит кровотечение в околосердечную сумку с

образованием гемоперикарда. Возникает тампонада сердца.

При комбинированных повреждениях сердца и легких кровь поступает из

полости перикарда в плевральную полость, в результате чего наступает

быстрое обескровливание пострадавшего и развитие массивного

гемоторакса.

Клиника. Состояние больных тяжелое, кожа бледная, покрыта холодным

потом. Больные испытывают чувство страха, жалуются на боль в области

сердца, головокружение, одышку. Видимые слизистые цианотичны.

Пульс частый — до 120—140 уд./мин, слабого наполнения и напряжения,

часто нитевидный. Артериальное давление в связи с тампонадой сердца

снижено. При перкуссии отмечается увеличение границ сердца, при

выслушивании сердечные тоны резко приглушены.

При рентгеноскопии определяется расширение сердечной тени и вялая

пульсация сердца.

15

2.3.Дидактический материал

Вопросы для фронтального опроса по теме: «Диагностика повреждений

и хирургических заболеваний в области шеи»:

1.

Дать определение понятия «Дивертикул пищевода», классификация.

2.

Клиническая картина и диагностика дивертикула пищевода.

3.

Дать определение понятия «Ахалазия», этиология.

4.

Клиническая картина ахалазии пищевода.

5.

Диагностика и дифдиагностика ахалазии пищевода.

6.

Дать определение понятия «Зоб».

7.

Классификация зоба, клиника.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1.

Дивертикул пищевода - ограниченное выпячивание слизистой оболочки

через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода.

Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные

дивертикулы образуются вследствие выпячивания слизистой оболочки

под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во

время сокращения пищевода.

Тракционные дивертикулы обусловлены развитием воспалительного

процесса в окружающих тканях (медиастинальный лимфаденит,

хронический медиастинит, плеврит) и образованием рубцов, которые

вытягивают все слои стенки пищевода в сторону пораженного органа.

Тракционный механизм наблюдается в самом начале развития

дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие

чего дивертикул становится пульсионно-тракционным.

2.

В ряде случаев дивертикул размером 3 мм причиняет пациенту больше

неприятностей, чем дивертикул в 3 см и более. Пациенты обычно

16

предъявляют жалобы на затруднение при проглатывании пищи, ощущение

кома в горле, регургитацию недавно съеденной пищей, возникающую без

всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при

проглатывании жидкости, удушье, кашель вследствие аспирации

жидкости в трахею. Отмечается повышенная саливация. При

дивертикулах больших размеров на шее при отведении головы назад

выявляется выпячивание, имеющее мягкую консистенцию,

уменьшающееся при надавливании. После приема поды над ним можно

определить шум плеска. При длительной задержке пищи в дивертикуле

появляется гнилостный запах изо рта. Регургитация и аспирация

содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам,

повторным пневмониям, абсцессам легких

.

3.

Ахалазия - нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким

нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера

при приближении к нему проглоченной пищи.

Первые симптомы болезни чаще проявляются в возрасте 20-40 лет, чаще

болеют женщины.

Этиологические факторы неизвестны. Предполагают, что причинами

ахалазии могут быть дегенерация межмышечного ауэрбахова сплетения,

рефлекторная

дисфункция

пищевода,

инфекционное

или

токсическое

поражение

нервных

сплетений

и

нижнего

пищеводного

сфинктера.

Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное

напряжение. Важное значение имеет функциональное состояние нижнего

пищеводного сфинктера. У здоровых людей в покое он находится в

состоянии тонического сокращения, а после акта глотания расслабляется.

4.

Клиническая картина и диагностика. Для ахалазии характерна триада

симптомов: дисфагия, регургитация, боли.

17

a.ддисфагия - основной и в большинстве случаев первый симптом

заболевания. В одних случаях она возникает внезапно среди полного

здоровья, в других развивается постепенно. Усиление дисфагии у

большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во

время

поспешной

еды,

при

приеме

плотной,

сухой

и

плохо

прожеванной пищи. Иногда наблюдают парадоксальную дисфагию:

плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.

Выраженную кахексию при ахалазии наблюдают редко.

b.

регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после

нескольких глотков пищи. При значительно расширенном пищеводе

она бывает более редкой, но обильной. Регургитация обусловлена

сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими

при его переполнении.

c.боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной

мускулатуры. Они устраняются приемом нитроглицерина, атропина,

нифедипина (коринфара). Однако у большинства больных боль

возникает при переполнении пищевода и исчезает после срыгивания

или прохождения пищи в желудок. У части больных возникают

приступы спонтанной боли за грудиной по типу болевых кризов.

Осложнения. Наиболее частым осложнением заболевания является:

− эзофагит, возникающий при длительной задержке пищевых масс;

− повторные аспирационные бронхопневмонии;

− абсцессы легких;

− пневмосклероз.

5.

Диагностика.

Эзофаготонокимография

является

основным

методом

ранней диагностики ахалазии, так как нарушения сократительной

способности пищевода и нижнего пищеводного сфинктера возникают

значительно раньше клинических симптомов заболевания.

18

Дифференциальная

диагностика.

Большие

затруднения

могут

возникнуть при дифференциальной диагностике между ахалазией, раком

пищевода и кардии.. Рентгенологическое исследование пищевода при раке

выявляет асимметричность сужения, неровность его контуров, разрушение

рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки.

Решающее значение для диагноза имеет эзофагоскопия с прицельной

биопсией

для

гистологического

и

цитологического

исследования

полученного материала.

В некоторых случаях дивертикулы пищевода проявляются симптомами,

сходными с симптомами ахалазии (дисфагия, регургитация, боли). Однако

рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз

6.

Зоб — ограниченное или диффузное увеличение щитовидной железы,

которое связано с гиперпластическими или дегенеративными

изменениями. Заболевание вызывается у жителей тех районов, где вода и

пищевые продукты бедны йодом.

Зоб может развиваться в любом возрасте, у женщин в 10 раз чаще, чем у

мужчин. Недостаточное поступление йода в организм приводит к снижению

тиреоидных гормонов, что приводит к компенсаторной гиперплазии

щитовидной железы и образованию зоба.

7.

Клиническая картина зоба зависит от степени увеличения и

функционального состояния щитовидной железы.

Степень увеличения определяется при осмотре и пальпации:

0.

степень — железа не прощупывается и не видна;

I.

степень — прощупывается перешеек щитовидной железы и виден при

глотании;

II.

степень — щитовидная железа легко прощупывается, заметна при

глотании;

19

III.

степень — железа заметна при осмотре, контур шеи изменен;

IV.

степень — выраженный зоб, изменяющий конфигурацию шеи;

V.

степень - железа увеличена и достигает больших размеров, нередко

сдавливает пищевод, трахею, что нарушает глотание и дыхание.

Зобом принято считать увеличение щитовидной железы III—IV—V степени.

При эндемическом зобе щитовидная железа может достигать размеров V

степени и располагаться на обычном месте или спускаться за грудину.

8.

Классификация зоба, клиника.

Различают диффузные, узловые и

смешанные

формы

зоба.

У

детей

наблюдается

преимущественно

диффузный зоб.

По функциональному состоянию зоб может быть ;

1.

гипертиреоидный. когда функция щитовидной железы повышена, с

симптомами тиреотоксикоза;

2.

гипотиреоидный. когда функция щитовидной железы снижена;

3.

эутиреоидный, когда нет признаков нарушения функции

щитовидной железы. Это наиболее часто встречающаяся форма.

Переход эутиреоидного зоба в гипертиреоидный или гипотиреоидный

отмечается редко. При узловых формах возможно злокачественное пе-

рерождение.

Клиническая картина. Часто больные отмечают чувство сжимания в области

шеи при движениях и в лежачем положении, сухой кашель, охриплость

голоса, затруднение дыхания, пульсирующую головную боль.

Для гипертиреоидной формы зоба характерны общая слабость, быстрая

утомляемость, тахикардия, раздражительность, нарушение сна, похудание.

При гипотиреоидной форме - тахикардия, апатия, вялость

20

3.Заключительная часть

Тестовые задания для закрепления

1. Какие признаки выявляются при сдавлении грудной клетки

между двумя поверхностями при транспортных травмах, при

обвалах?

A. Множественные точечные подкожные кровоизлияния - „эки-

мотическая маска"

B. Олигурия, анурия

C. Повышение артериального давления, брадикардия

D. Кровоизлияния в коньюнктиву, нарушение зрения

E. Отсутствие везикулярного дыхания

2. Что понимается под выражением „флотирующий" перелом

рёбер?

A. Множественные переломы рёбер

B. Переломы в двух или более местах нескольких расположен-

ных рядом рёбер, приводящие к тому, что лоскут грудной

клетки теряет связь с остальным рёберным комплексом

C. Образование лоскута, интимно связанного с остальным рё-

берным комплексом

D. Травма грудной клетки, сочетающаяся с острой дыхательной

недостаточностью

E. Является тяжёлой формой пневмоторакса

3. Укажите причину парадоксального дыхания?

A. Угнетение высших дыхательных центров

B. Паралич дыхательных мышц

21

C. „Флотирующий" перелом рёбер

D. Разряжение атмосферного воздуха

E. Снижение сердечного выброса

4. Парадоксальное дыхание проявляется:

А. Нерегулярным и тяжёлым дыханием по причине „флотирую-

щего" перелома рёбер

B. Во время вдоха „флотирующий" сегмент вовлекается внутрь,

сдавливая лёгкое

C. Вдох - пауза, выдох - пауза

D. При выдохе „флотирующий" сегмент выталкивается наружу

положительным давлением в лёгком

E. Паренхима лёгкого, находящаяся под „флотирующим" сег-

ментом, является гиповентилированной

5. Срочными мероприятиями при открытом пневмотораксе

являются:

A. Транспортировка пострадавшего в больницу

B. Тампонада раны и наложение давящей повязки

C. Оксигенотерапия

D. Искусственное дыхание

E. Аспирация из плевральной полости

22

6. Характерным признаком для массивного гемоторакса явля-

ется:

A. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболо-

чек

B. Выраженная одышка, цианоз

C. Коробочный звук, шум трения плевры

D. Тупой звук при перкуссии, исчезновение везикулярного ды-

хания

E. Брадикардия

7. Лечение массивного гемоторакса включает в себя:

A. Массивное переливание крови

B. Плевротомию с активной аспирацией из плевральной поло-

сти

C. Искусственное дыхание и восполнение ОЦП

D. Торакотомию, хирургический гемостаз

E. Динамическое наблюдение

8. Лечение „флотирующего" перелома рёбер в стационаре со-

стоит в:

A. Наложении давящей повязки, препятствующей парадо-

ксальному дыханию

B. Остеосинтезе

C. Вытяжении „флотирующего" сегмента до нормальной репо-

зиции рёбер при помощи различных аппаратов

D. Поддержании дыхания и кровообращения, и наблюдение за

пациентом до образования костной мозоли всех сломанных

рёбер „флотирующего" сегмента

E. Торакостомии и дренировании

23

9. Какова будет тактика в случае закрытых травм грудной поло-

сти, когда мы подозреваем разрыв паренхиматозных органов

брюшной полости?

A. Наблюдение за больным

B. Введение анальгетиков (морфин, миальгин)

C. Диагностическая лапаротомия

D. Аспирация желудочного содержимого

E. Лапароцентез, лапароскопия

10. Гемоторакс:

A. Определяется на рентгене, если объём превышает 500 мл

B. Характеризуется наличием синдрома плевро-легочного сдав-

лен ия

C. При перкуссии - коробочный звук

D. Лечение заключается в срочной торакотомии, если объём

превышает 100 мл

E. Представляет собой скопление крови в грудной полости

11. Переломы рёбер:

A. Возникают при прямом механизме воздействия, который об-

условливает гиперэкстензию рёбер

B. Чаще возникают у детей

C. Могут быть одиночными или множественными

D. Возникают при непрямом механизме воздействия, обуслов-

ливающий гиперэкстензию рёбер

E. Возникают при прямом механизме воздействия, который об-

условливает гиперфлексию рёбер

12. Для посттравматического пневмоторакса характерно:

A. Часто является результатом перелома рёбер

24

B. Часто сопровождается гемотораксом

C. Может быть закрытым, открытым и напряжённым;

D. Рентгенологически в плевральной области определяется

жидкость

E. Может быть симптоматическим, асимптоматическим и лечебным

13. Показаниями к срочной торакотомии являются:

A. Сердечные аритмии при травмах

B. Травматический артериовенозный свищ

C. Массивный гемоторакс

D. Повреждение диафрагмы

E. Закрытый пневмоторакс

14. Травматические повреждения диафрагмы характеризу-

ются:

A. Не влияют на общее состояние больного

B. Могут обладать проникающим механизмом

C. Симптоматология изменяется в соответствии с положением

больного

D. Хирургическое лечение является обязательным

E. Сопровождаются окклюзионным, геморрагическим и дыха-

тельным синдромами

15. Характерным для „флотирующей" грудной клетки является:

А. Обусловлена простым переломом рёбер

B. Встречается чаще у детей

C. Приводит к парадоксальному дыханию

D. Представляет собой мобильный сегмент, который смещается

во время дыхания независимо от других отделов грудной

клетки

25

E. Обусловливает внезапное появление острой почечной недо-

статочности, нуждающейся в срочном диализе

16. „Флотирующая'* грудная клетка приводит к следующим

изменениям в механизме вентиляции лёгких:

A. Парадоксальное дыхание

B. Гиповентиляция ;

C. Вентиляция лёгких не нарушена

D. Гипервентиляция

E. Медиастинальный баланс

17. Источником гемоторакса являются:

A. Паренхима лёгкого

B. Плечевая артерия

C. Межрёберные артерии

D. Артерии щитовидной железы

E. Сердце и крупные сосуды

18. Для лечения „флотирующей" грудной клетки могут быть

использованы:

A. Торакостомия с дренированием грудной полости

B. Наружная фиксация

C. Иммобилизация гипсовой повязкой

D. Внутренняя фиксация при помощи механической вентиля-

ции с повышенным давлением

E. Динамическое наблюдение

19. Какие из изложенных проявлений не характерно при пнев-

мотораксе?

A. Одышка

26

B. Цианоз

C. Коробочный звук при перкуссии

D. Тупой звук при перкуссии

E. Отсутствие везикулярного дыхания

20. Последствиями пневмоторакса являются:

A. Синдром интраплеврального сдавления

B. Смещение средостения

C. Увеличение грудной клетки с поражённой стороны

D. Нарушение вентиляции здорового лёгкого

E. Нарушение перистальтики кишечника

21. Травматические повреждения диафрагмы:

A. Могут появиться в результате проникающих ранений груд-

ной клетки

B. Составляют 0,5-2 % из числа политравм

C. Не влияют на работу сердца

D. Приводят к пролабированию абдоминальных органов в по-

лость грудной клетки

E. Нуждаются лишь в консервативном лечении

Правильные ответы. Травма грудной клетки

1 А;

2 В;

ЗС;

4 BD;

5 В;

6 ABD;

7 ABD;

8 ВС;

9 Е;

10 ABE;

11 АС;

12 АВСЕ;

13 CD;

14 BCDE;

15 CD;

16 ABE;

17 AC;

18 BD;

19 D;

20 ABC;

21 ABD;

27

Задание на дом

Диагностика повреждений грудной клетки и органов грудной полости

И.В. Яромич Общая хирургия

Э.Д. Рубан Хирургия

Курс лекций по хирургии ПМ01

4.

Информационные источники

1.

Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди. – Изд-во

«Гиппократ», 2011.- 312с.

2.

Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота / Л.Н.Бисенков, П.Н.

Зубарев, В.М. Трофимов, С.А.Шалаев, Б.И. Ищенко // Руководство для

врачей. – Изд-во «Гиппократ»,2016.- 560с.

3.

Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. – М.: Медицина,1981, 287с.

4.

Вагнер

Е.А.

Разрывы

бронхов

/

Е.А.

Вагнер,

М.И.Перельман,

А.П.Кузьмичев, В.Д. Фирсов, Т.Н. Седова // Пермь: Кн. изд-во, 1985.-186с.

5.

Долинин В.А. Операции при ранениях и травмах / В.А.Долинин, Н.П.

Бисенков// 2 изд., доп.-Л.: Москва, 2012.-192с.

6.

Неотложная хирургия груди / Бисенков Л.Н., Бебия Н.В., Бельских А.Н. и

др. Под общ. ред. Л.Н. Бисенкова.- СПб.: Изд-во «Логос», 1995.-312с.

7.

Розенштраух Л.С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания /

Л.С. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М.Г. Винер // Руководство для врачей. -

2-е изд. –М.: Медицина, 2017.-640с.

8.

Цыбырнэ К.А. Неотложная торакальная хирургия / К.А. Цыбырнэ, Б.О.

Мильков, Ф.Г. Кулачек // Кишинев: Штиинца, 2009.-207с.

28

9.

Черкасов В.Л. Хирургия поздних осложнений и последствий травмы

груди / В.Л. Черкасов, Л.Ф. Копытов, В.А. Брунс // М.: Медицинская

книга, 2014.- 288с.

1.

Шариков И.А. Атлас рентгенограмм травмы груди.- Русский врач,

2004.- 286с.

2.

Шариков И.А. Травма груди: проблемы и решения. – М.: Изд-во

РАМН, 2006.- 284с.