0

Государственное автономное профессиональное

образовательное учреждение «Набережночелнинский

медицинский колледж»

Набережные Челны

2016

Составитель: Самарина Елена Сергеевна – преподаватель клинических

дисциплин высшей квалификационной категории

ГАПОУ «Набережночелинский медицинский колледж».

Рецензенты: Трофимова С.П. – преподаватель клинических

Дисциплин высшей квалификационной категории

ГАПОУ «Набережночелнинский медицинский колледж».

Соловьев Н.Н.-врач высшей квалификационной категории,

заведующий хирургическим отделением

ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны.

В пособие вошли опорные конспекты, таблицы.

Учебное пособие разработано в соответствии с программой по ПМ 02

«Участие

в

лечебно-диагностическом

и

реабилитационном

процессах»,

МДК 02.06 «Сестринский уход за пациентами хирургического профиля» и

предназначено

для

студентов

медицинских

колледжей

и

училищ,

преподавателей

ПМ

02,

слушателей

отделения

дополнительного

профессионального образования. Пособие может использоваться на занятиях по

МДК 02.06 «Сестринский уход за пациентами хирургического профиля» и

для самостоятельного изучения данной темы.

1

Содержание

1.

Введение………………………………………………………………...2

2.

Кровотечения……………………………………………………………3

3.

Классификация кровотечений …………………………………………6

4.

Клиническая картина кровотечений......................................................7

5.

Опасности и исходы кровотечений …………………………………..11

6.

Методы искусственной остановки кровотечений……………………22

7.

Заключение………………………………………………………….…53

8.

Задания для самоконтроля........................................................................54

9.

Список литературы…………………………………..………………………..63

2

Введение.

Кровь

представляет

собой

биологическую

ткань,

обеспечивающую

нормальное существование организма. Количество крови у мужчин в среднем

около 5 л, у женщин - 4,5 л; 55% объема крови составляет плазма, 45% - кровяные

клетки, так называемые форменные элементы (эритроциты, лейкоциты и др.).

Кровь

в

организме

человека

выполняет

сложные

и

многообразные

функции.

Она

снабжает

ткани

и

органы

кислородом,

питательными

компонентами, уносит образующиеся в них углекислоту и продукты обмена,

доставляет их к легким, почкам и коже, через которые эти токсические вещества

удаляются из организма. Жизненная, вегетативная, функция крови заключается

в

непрерывном

поддержании

постоянства

внутренней

среды

организма,

доставке

тканям

необходимых

им

гормонов,

ферментов,

витаминов,

минеральных солей и энергетических веществ.

Организм человека без особых последствий переносит утрату только 500

мл крови. Истечение 1000 мл крови уже становится опасным, а потеря более

1000 мл крови угрожает жизни человека. Если утрачено более 2000 мл крови,

сохранить жизнь обескровленному можно лишь при условии немедленного и

быстрого восполнения кровопотери. Кровотечение из крупного артериального

сосуда может

привести

к

смерти

уже

через

несколько

минут.

Необходимо

учитывать, что дети и лица преклонного возраста старше 70 - 75 лет, плохо

переносят и сравнительно малую потерю крови. Поэтому любое кровотечение

должно быть по возможности скоро и надежно остановлено.

Цель

данного пособия оказать помощь студентам в изучение различных

видов кровотечений.

Изучив данное пособие, студенты научатся определять

виды

кровотечений

и

их

клинику,

а

также

предотвращать

осложнения

кровотечений и прогнозировать исходы кровотечений.

Материал, собранный в пособии, дополняет объем учебного материала,

предусмотренного

стандартом

образования

по

ПМ

02

«Участие

в

лечебно

-диагностическом и реабилитационном процессах», МДК 02.06 «Сестринский

уход за пациентами хирургического профиля».

3

В

этом

пособии

используется

научный

подход,

обучающий

стиль

изложения,

различные

схемы.

Здесь

даны

ответы

на

многие

вопросы,

касающиеся

диагностики

различных

состояний

пациента

и

осуществления

ухода за ним, а так же изложены краткие физиологические и анатомические

данные, что позволяет раскрыть причины возникновения проблем у пациента.

Данное пособие может быть рекомендовано для слушателей ОДПО и

преподавателей

ПМ

02

«Участие

в

лечебно

-

диагностическом

и

реабилитационном процессах», МДК 02.06 «Сестринский уход за пациентами

хирургического

профиля»,

ПМ

03

«Оказание

доврачебной

медицинской

помощи

при

неотложных

и

экстремальных

состояниях»,

«МДК

03.02

«Медицина катастроф».

4

Кровотечение

Кровотечение - излияние крови из кровеносного русла в ткани и полости

организма (брюшную, грудную, черепа, в суставы и др.) или во внешнюю среду.

Кровотечение возникает при любом повреждении.

Кровопотеря является одной из главных причин смерти лиц с травмати-

ческими повреждениями. Несмотря на то, что кровотечение, его последствия,

методы первой помощи и лечения изучаются с момента зарождения медицины,

ряд вопросов этой проблемы до сих пор полностью не разрешен.

Термин

«кровотечение»

нельзя

ограничить

только

представлением

о

кровоточащей ране. Это понятие гораздо шире.

Причиной кровотечения является нарушение целости сосудистой стенки,

вызванное: травмой, аррозией сосудов при различных заболеваниях и гнойных

процессах, повышением артериального давления в сосуде, резким понижением

атмосферного давления и др. Проницаемость стенки сосуда для крови может

быть связана не только с повреждением сосуда, но и с изменением химизма

крови, действием токсинов, нарушением витаминного баланса в организме и

др.

Травма

является

наиболее

частой

причиной

нарушения

целости

сосудистой стенки. Результатом механической травмы могут быть раны, ушибы,

переломы,

химические

и

термические

повреждения

вызывают

ожоги

и

разрушения сосудов, гнойное расплавление стенки сосуда

-

аррозионное

кровотечение. Повышение артериального или венозного давления обычно в

связи с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, артериосклероз и

др.,

может

привести

к

разрыву

стенки

сосуда

и

кровотечению

(инсульт,

геморроидальное кровотечение и др.).

Примерами

заболеваний,

приводящих

к

кровотечению

в

связи

с

изменением химизма крови, могут служить гемофилия, скарлатина, сепсис,

цинга и др. Заболевания могут сопровождаться кровотечениями вследствие

нарушения

проницаемости

сосудистой

стенки,

вызванного

токсинами

или

авитаминозом.

5

Наличие крови в той или иной полости носит специальное название. Так,

скопление крови в брюшной полости называется гемоперитонеумом, в плев-

ральной полости

-

гемотораксом, в суставе

-

гемартрозом, в перикарде

-гемоперикардом и т. д.

Диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожная клетчат-

ка,

мозговая

ткань

и

др.)

называется кровоизлиянием,

скопление

крови,

ограниченное тканями - гематомой.

Объем и характер выхода крови из кровяного русла различны, поэтому

важное значение имеет классификация кровотечений.

Классификация кровотечений

В основе каждой классификации лежит определенный принцип, который

характеризует вид кровотечения.

1.

Анатомическая

классификация

различает

кровотечения:

артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные, которые отличаются

друг от друга клинической картиной и особенностями методов остановки.

2.

В зависимости от причины различают:

а)

кровотечение механической природы - повреждение сосуда вызвано

механической причиной;

б)

кровотечение нейротрофической природы - проницаемость сосуда

вызвана трофическими расстройствами его стенки (сепсис, скарлатина, цинга

и др.).

3.С учетом клинических проявлений выделяют кровотечения:

Н а р у ж н о е кровотечение - кровь вытекает во внешнюю среду или

полый орган, сообщающийся с внешней средой.

В н у т р е н н и м называется кровотечение в ту или иную полость тела

(плевральная, брюшная и др.).

С к р ы т о е

кровотечение

не

имеет

ярких

внешних

проявлений

и

определяется специальными методами исследования. При этом кровоточащий

сосуд недоступен обычному визуальному наблюдению.

4.С учетом времени появления выделяют:

6

а)

первичные

кровотечения - начинаются сразу после

повреждения, травмы;

б) р а н н и е

в т о р и ч н ы е

к р о в о т е ч е н и я - в первые часы и

сутки после ранения (до развития инфекции в ране), чаще развиваются связи с

выталкиванием

тромба

из

раненого

сосуда

током

крови

при

повышении

внутрисосудистого давления или при ликвидации спазма сосуда;

в)

п о з д н и е

в т о р и ч н ы е

к р о в о т е ч е н и я,

которые

могут

начаться

в

любой

момент

после

развития

инфекции

в

ране,

обусловлены

гнойным

расплавлением

тромба

в

поврежденном

сосуде,

аррозией,

расплавлением стенки сосуда воспалительным процессом.

Клиническая картина кровотечений

Клиническая картина кровотечений определяется степенью кровопотери,

особенностями повреждения тканей, размером травмы, видом поврежденного

сосуда, его калибром, а также тем, куда происходит кровопотеря: во внешнюю

среду, в полость тела, просвет органа или в ткани организма.

При а р т е р и а л ь н о м наружном кровотечении алого цвета кровь выте-

кает

пульсирующей

струей.

Быстро

приводит

к

острому

малокровию.

Симптомы острой анемии: нарастающая бледность, частый и малый пульс,

прогрессирующее

снижение

артериального

давления,

головокружение,

потемнение

в

глазах,

тошнота,

рвота,

обморок.

Это

показателями

острого

р а с с т р о й с т в а

г е м о д и н а м и к и ,

обескровливания мозга, нарушения его

функции.

Артериальное

кровотечение

может быстро привести к смерти в связи

с

гипоксией,

нарушением

функции

сердечно - сосудистой системы, мозга.

Н а

р

у

ж н

о

е в е н о з н о е

кровотечение

характеризуется

медленным

вытеканием

темной

крови.

При

ранении

крупных

вен

с

повышенным

внутри-венозным

давлением,

чаще

вследствие затруднения оттока, кровь может вытекать струей, но эта струя

обычно не пульсирует. Редко наблюдается легкая пульсация вытекающей крови

7

и при венозном кровотечении, что обусловливается передачей пульсовой волны

с артерии, проходящей рядом с поврежденной веной. Ранение крупных вен шеи

опасно

возможностью

развития

воздушной

эмболии

мозговых

сосудов

или

сосудов сердца вследствие того, что в момент вдоха в этих венах возникает

отрицательное давление.

К а п и л л я р н о е

и

п а р е н х и м а т о з н о е

кровотечение

характеризуется

тем,

ч т о

к р о в о т о ч а т

в с я

р а н е в а я

поверхность,

мелкие

сосуды

и

ка-

п и л л я р ы .

П а р е н х и м а т о з н о е

кровотечение

вследствие

того,

что

кровоточащие сосуды фиксированы в

строме и не спадаются, останавливается с трудом и часто приводит к острой

анемии.

К л и н и ч е с к а я

к а р т и н а

в н у т р е н н е г о

к р о в о т е ч е н и я

зависит от поврежденного органа и полости, в которой скапливается кровь.

Симптомы внутреннего кровотечения:

Общие

симптомы

одинаковы

для

всех

видов

кровотечения.

Они

наблюдаются при значительной кровопотере и проявляются признаками острой

анемии (бледность, головокружение, обморок, частый малый пульс, прогрес-

сирующее снижение артериального давления).

Местные симптомы различны. При кровотечении в полость черепа раз-

виваются

симптомы

сдавления

мозга;

кровотечение в плевральную полость

(гемоторакс) сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что

вызывает

одышку,

ограничение

дыхательных

экскурсий

грудной

клетки,

тупость

при

перкуссии,

ослабление

голосового

дрожания,

ослабление

дыхательных

шумов

на

стороне

скопления

крови.

При

диагностической

пункции грудной клетки выявляют наличие крови в плевральной полости.

Гемоперитонеум возникает при подкожных разрывах паренхиматозных

органов

(селезенка,

печень

и др.),

разрыве

маточной

трубы

при

трубной

8

беременности,

ранениях

органов

брюшной

полости

и

др.

и

проявляется

симптомами раздражения брюшины (боли, напряжение мышц живота, тошнота,

рвота и др.) и притуплением перкуторного звука в отлогих частях брюшной

полости,

определяемым

перкуссией.

При

изменении

положения

тела

локализация притупления меняется. Нарастают симптомы острой анемии.

Скопление крови в полости перикарда (гемоперикард) не сопровождается

симптомами острой анемии. Местно отмечается значительное расширение зоны

сердечной тупости, которая принимает форму треугольника, как при выпотном

перикардите.

Из

общих

признаков

нарастают

явления

тампонады

сердца

(ослабление

сердечной

деятельности,

цианоз

кожных

покровов

и

видимых

слизистых оболочек, повышение венозного давления и др.).

Кровотечение в сустав не сопровождается явлениями острой анемии,

так как не бывает массивным. Местные симптомы: увеличение объема сустава,

резкая болезненность при движениях и пальпации, ограничение подвижности,

симптом флюктуации, определяемый в суставах, не покрытых мышцами. При

кровоизлиянии в коленный сустав отмечается симптом баллотирования надко-

ленника. Диагноз подтверждается пункцией полости сустава и получением при

этом крови.

Клиническая

картина внутритканевой

гематомы зависит

от

ее

локализации, размера, состояния излившейся в ткани крови (жидкая, сгустки) и

сообщения с просветом поврежденного сосуда (рис. 1). Явления острой анемии

могут

наблюдаться

и

при

массивных

внутритканевых

кровоизлияниях.

Ме стные

симптомы:

нараст ающая

п р и п у х л о с т ь ,

исчезновение пульса на сосудах дистальнее гематомы, цианоз

или

резкая

бледность

кожи,

которая

становится

холодной

(явления

ишемии),

сильные

боли.

При

ощупывании

выявляется симптом зыбления, если кровь в гематоме жидкая,

ипульсация

припухлости,

если

ее

полость

сообщается

с

просветом крупной артерии.

Рис. 1. Внутритканевые гематомы (схема).

9

Чаще

внутритканевые

гематомы

образуются

при

повреждении

магистральных

сосудов

конечностей.

Такая

гематома

сдавливает

вены

и

неповрежденные

артериальные

стволы,

что

иногда

ведет

к

развитию

ишемической гангрены конечности.

Наиболее действенная профилактика вторичных кровотечений - раннее

и полноценное проведение активной первичной хирургической обработки ран с

тщательной

перевязкой

поврежденных

сосудов.

Кроме

того,

при

ранении

крупных

сосудов

необходимо

провести

иммобилизацию

конечности,

обеспечить ей покой и принять меры по профилактике и борьбе с инфекцией

раны (антисептики, антибиотики).

При развитии инфекции в ране у больных с повреждением крупных

сосудов принимают меры, направленные на предупреждение острой анемии в

случае

вторичного

кровотечения.

Необходимо

тщательное

наблюдения

за

больным и наличие готового жгута у постели больного и др.

Если лечение ранних вторичных кровотечений заключается в ревизии

раны

и

перевязке

кровоточащего

сосуда,

лечение

поздних

вторичных

кровотечений,

осложненных

острым

воспалительным

процессом

в

ране

производят

перевязку

кровоточащих

сосудов

на

протяжении.

Если

кровотечение продолжается вследствие развития коллатералей, дополнительно

перевязывают кровоточащий сосуд и в ране.

Дополнительные

методы

диагностики

или

уточнения

источника

внутреннего кровотечения:

-

Самый

распространенный

пункционный

метод,

это

не

только

диагностический (пункция сустава, плевральной полости, перикарда), но и

лечебный приемом.

- Эндоскопические методы: бронхоскопия, торакоскопия, эзофагоскопия,

гастроскопия,

дуоденоскопия,

ректороманоскопия,

колоно скопия,

лапароскопия, цистоскопия.

- Радионуклидный метод.

10

Опасности и исходы кровотечений

Кровотечения

опасны,

прежде

всего,

развитием

синдрома

острой

кровопотери. Больной может умереть от нарушения функции жизненно важных

центров. При быстром понижение систолического артериального давления до

80

мм

рт.

ст.

или

снижение

содержания

гемоглобина

на 1/3

от

исходных

величин

при

острой

потере

крови

компенсаторные

процессы

не

успевают

развиться и предупредить анемию мозга.

При внутреннем кровотечении излившаяся в замкнутую полость кровь

может сдавить орган (мозг, сердце, легкое и др.), нарушить его функцию и

создать прямую угрозу для жизни больного. Сдавление сосудов, питающих

ткани, иногда приводит к омертвению конечности. В случае сохранившегося

кровоснабжения при сообщении гематомы с просветом крупного артериального

ствола

возникает пульсирующая

гематома,

вокруг

которой

со

временем

образуется

соединительнотканная

капсула,

т.

е.

развивается ложная

травматическая аневризма (рис.2).

Рис.2. Артериальная аневризма (а), артериовенозные свищ (б) и аневризма

(в).

При ранении крупных вен, особенно на шее или в рубцово измененных

тканях, в которых сосуды при повреждении не спадаются, всегда существует

опасность

проникновения

воздуха

в

вену

и

далее

в

правое

предсердие,

желудочек и в легкие, т. е. развития воздушной эмболии. Через незаращенное

овальное отверстие или через артериовенозные анастомозы в легких воздух

попадает в полости левого сердца и оттуда по аорте может проникнуть в

мозговые или коронарные сосуды, что создает угрозу для жизни больного.

Кровь, находящаяся в кровеносном сосуде, обладает бактерицидными

свойствами, в то время как кровь, излившаяся в ткани и полости, становится

хорошей питательной средой для микробов, поэтому существует опасность

11

инфекции

- нагноения.

Например,

развитие

гноеродной

инфекции

при

гемотораксе вызывает гнойный плеврит, нагноение при гемартрозе - гнойный

артрит.

Если при кровотечении не оказать медицинской помощи, то оно может

закончиться самопроизвольной остановкой кровотечения или развитием обес-

кровливания и смертью от анемии мозга и нарушения сердечно-сосудистой

деятельности.

Самопроизвольная

остановка

кровотечения

происходит

в

результате

спазма

кровеносного

сосуда

и

образования

тромба

в

его

просвете,

чему

способствует возникшее при кровотечении понижение артериального давления.

Если после самопроизвольной остановки кровотечения в полости (плевральной,

брюшной

и

др.)

не

разовьется

гнойная

инфекция,

то

кровь

подвергнется

разрушению и всасыванию, а между висцеральным и париетальным листками

серозной полости могут образоваться спайки.

При внутритканевой гематоме на конечностях остановка кровотечения

возможна

в

результате

закрытия

поврежденного

сосуда

тромбом.

В

таких

случаях кровообращение восстанавливается через коллатеральные сосуды, а

гематома

постепенно

рассасывается.

В

результате

реактивного

воспаления

вокруг скопления крови нередко образуется соединительнотканная капсула, т. е.

появляется кровяная киста. Такие кисты окружены рубцами и спайками, а в

капсуле откладываются соли кальция.

Большое значение для исходов кровотечения имеют величина и быстрота

кровопотери,

общее

состояние

организма,

возраст

больного

и

состояние

сердечно-сосудистой системы.

На всякое кровотечение организм отвечает реакцией, направленной на

адаптацию к уменьшению объема циркулирующей крови. Механизм адаптации

включает следующее: 1) спазм сосудов; 2) учащение сердечной деятельности и

дыхания; 3) увеличение объема циркулирующей крови за счет привлечения в

кровяное русло крови из депо и тканевой жидкости (аутогемодилюция).

12

Следовательно, исход кровотечения зависит от способности организма

к развитию компенсаторных реакций и наличие времени, необходимого для их

развития.

Массивное

артериальное

кровотечение

приводит

к

острой

анемии

настолько быстро, что компенсаторные реакции не успевают развиться, и даже

при

не

резко

выраженном

общем

обескровливании

возникает

нарушение

кровоснабжения

жизненно

важных

органов,

которое

становится

причиной

смерти больного.

Эффективность механизмов адаптации к кровопотере во многом опре-

деляется функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы. У боль-

ных пожилого возраста, сердечно-сосудистая система, которых уже не обладает

достаточными функциональными резервами, наблюдаются худшие исходы при

кровопотере,

чем

у

более

молодых

людей.

То

же

относится

и

к

общему

состоянию

организма

в

момент

кровопотери.

У

людей

истощенных,

ослабленных, утомленных кровотечение имеет худший прогноз, чем у людей

крепких, сильных. Плохо переносят кровопотерю дети раннего возраста, так как

у них еще не успели сформироваться все механизмы компенсации.

Большую роль играют биохимические свойства крови,

в частности сос-

тояние ее свертывающей системы.

При нормальной свертываемости крови,

даже

при

обширных

ранениях,

кровотечение

может

остановиться

само-

стоятельно в результате свертывания крови и тромбирования поврежденных

сосудов. У больных с нарушением свертываемости крови, например у стра-

дающих

гемофилией,

даже

небольшое

ранение

может

привести

к

острой

анемии и смерти.

Геморрагический шок. Основной механизм развития шока.

В

основе

развития

геморрагического

шока

лежит уменьшение

объема циркулирующей крови вследствие кровопотери.

Важен

и

другой

фактор

—

изменение

кислородного

режима

организма. Гемодинамический и анемический факторы приводят к включению

защитных механизмов организма, благодаря чему может наступить компенсация

кровопотери.

13

Компенсация достигается за счет:

-

перемещения

внеклеточной

жидкости

в

сосудистое

русло

(гемодилюция);

-

усиления лимфотока;

-

регуляции сосудистого тонуса («централизация кровообращения»);

-

увеличения частоты сердечных сокращений;

-

повышения концентрации кислорода в тканях.

Шок может развиться во время или сразу же после большой кровопотери

либо через несколько часов после кровотечения.

Так называемый порог смерти определяется не величиной кровотечения, а

количеством эритроцитов, оставшихся в циркуляции. Этот критический резерв

равен 30% объема эритроцитов и только 70% объема плазмы. Организм может

выжить при .потере 2/3 объема эритроцитов, но не перенесет утрату 1/3 объема

плазмы.

Клиническая картина и диагностические критерии

Тяжесть состояния пострадавшего определяется стадией геморрагического

шока:

-

I стадия — компенсированный обратимый шок;

-

II стадия — декомпенсированный обратимый шок;

-

III стадия — декомпенсированный необратимый шок.

I. Стадия - компенсированный обратимый шок.

Диагностические критерии:

-

сознание ясное;

-

бледность кожных покровов;

-

умеренная тахикардия (ЧСС до 120 ударов в минуту);

-

умеренная артериальная гипотензия (А/Д систолическое не менее

90 мм рт. ст.);

-

величина потери жидкости не более 25% ОЦК;

-

индекс Алговера - 1,0 (При диагностике тяжести шока используется

индекс шока, т.е. индекс Алговера - отношение частоты сердечных сокращений за

14

1 минуту к величине систолического артериального

давления (60/120 = 0,5

в норме).

II. Стадия - декомпенсированный обратимый шок;

Диагностические критерии:



ведущий

симптом

-

снижение

системного

давления

(А/Д

систолическое 90 -70 мм.рт.ст.);



спутанность сознания;



выраженная тахикардия (ЧСС 120-140 ударов в минуту);



тахипноэ (ЧДД до 40 в минуту);



венозная гипотония (ЦВД менее 5 см водного столба);



олигурия (диурез менее 60 мл/час);



величина потери жидкости до 50% ОЦК;



индекс Алговера — 1,5.

В

АЖНО

! Появление акроцианоза на фоне гипотензии и олигурии - плохой

прогностический признак!

III стадия — декомпенсированный необратимый шок.

Диагностические критерии:



сознание отсутствует;



предельная гипотензия (А/Д сист. менее 70 мм рт. ст);



выраженная тахикардия (ЧСС более 140 в минуту);



анурия;



величина потери жидкости более 50% ОЦК;



индекс Алговера - 2,0.

Неотложная помощь - проведение мероприятий интенсивной терапии!

Последовательность действий при оказании неотложной помощи:

1.

Временная остановка наружного кровотечения.

2.

Обеспечение

надежного

доступа

в

вену

(предпочтительнее

центральную).

15

3.

Инфузионная терапия.

4.

Применение 12,5% раствора дицинона 2 мл в/м или в/в струйно

и

(или)

5%

раствора

аминокапроновой

кислоты

в

дозе

20-30

г/сутки

с

интервалом 6 часов.

5.

Коррекция нарушений дыхания:

-

при нарушении проходимости верхних дыхательных путей выполнить

тройной прием Сафара (разогнуть голову в шейном отделе позвоночника,

открыть рот и выдвинуть нижнюю челюсть).

В

АЖНО

! При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника

тройной прием выполняется без разгибания головы.

- ИВЛ, вспомогательная ИВЛ 50-100% кислородом при развитии апноэ,

патологических ритмов дыхания, дыхательной недостаточности;

- санация рото-, носоглотки, трахеобронхиального дерева.

6.

Введение преднизолона 1-2 мг/кг или других кортикостерондов в

эквивалентных дозах (допустимы более высокие дозы).

7.

Введение дофамина 1-5 мкг/кг/ мин в/в кап. (инотропная поддержка

миокарда).

8.

Введение ингибиторов протеолитических ферментов (апротинина).

В

АЖНО

! Последовательность мероприятий может меняться в зависимости

от преобладания тех или иных нарушений.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе.

Основная

цель

инфузионной

терапии

-

это

н о рм а л и з а ц и я

гемодинамических показателей и обеспечение адекватной перфузии тканей. Для

этого используются кровезаменители различного действия:

-

для

регуляции

водно-электролитного

и

кислотно-щелочного

равновесия;

- гемодинамического действия;

- полифункционального (комплексного) действия.

Название, состав и механизм действия кровезаменителей приведены в табл. 1-3.

16

Таблица 1.

Кровезаменители для регуляции водно-электролитного

и кислотно-щелочного равновесия

Название

препарата

Состав

Механизм

действия

Раствор

Рингера-

Локка

Водный раствор, содержащий натрия хлорид,

натрия гидрокарбонат, кальция хлорид, калия

хлорид и глюкозу.

Регулируют водно-солевой

Лактосол

Водный раствор, содержащий Na+, К+, Са+, Мg+,

лактат, СI

Ацесоль

Водный раствор, содержащий Na

+

, К

+

, ацетат, СI.

Дисоль

Водный раствор, содержащий Na

+

, ацетат, СI.

Трисоль

Водный раствор, содержащий Na

+

, К

+

, С0

3

+

, СI.

Хлосоль

Водный раствор, содержащий Na

+

, К

+

, ацетат, СI.

Таблица 2.

Кровезаменители гемодинамического действия (противошоковые)

Название

препарата

Состав

Механизм действия

Полиглюкин.

Коллоидный раствор (6%) полимера

глюкозы - декстрана (молекулярная

масса (М) 60 000) в изотоническом

растворе натрия хлорида.

Увеличивают ОЦК

за счет тканевой

жидкости.

Реополиглюкин.

10% раствор декстрана (М 35 000) в

изотоническом растворе натрия

хлорида.

Увеличивает ОЦК за

счет тканевой жидкости

обладает

дезагрегирующим

свойством.

Рондекс

6% раствор декстрана (М 60 000) в

изотоническом растворе натрия

хлорида.

Желатиноль.

8% раствор пищевого белка желатина

в изотоническом растворе натрия

хлорида (М 20 000)

Примечание:

неорондекс,

макродекс,

экспандекс,

декстран,

интрадекс,

декстраван -

это зарубежные препараты близкие по свойствам к полиглюкину.

17

Таблица 3.

Кровезаменители полифункционального (комплексного) действия.

Название

препарата

Состав

Механизм действия

Полифер

Комплекс

полиглюкина, железа

Увеличивает ОЦК, ускоряет

эритропоэз

Реоглюман

Комплекс

реополиглюкина,

манитола, натрия

бикарбоната

По свойствам аналогичен

реополиглюкину, усиливает его

реологические и диуретические

свойства

Реомакродекс

Зарубежный препарат,

аналогичный

реополиглюкину

Увеличивает ОЦК, обладает

дезагрегирующим свойством

Принципы инфузионнойтерапии

1.

Коррекция гиповолемии должна начинаться как можно раньше.

2.

При

о строй

массивной

кровопотере

инфузия

должна

производиться в несколько вен, предпочтительнее в центральные.

3.

Скорость инфузии

определяется скоростью кровопотери, объем

кровопотери

в

первые минуты оказывает меньшее влияние на показатели

центральной гемодинамики.

4.

Коллоидные

растворы

можно

вводить

только после

введения

кристаплоидных

растворов

в

объеме

не

более

800

мл.

Допустимо

параллельное введение этих растворов (в две вены), причем скорость введения

кристаллоидов должна быть выше, чем коллоидов.

5.

Соотношение коллоидных и кристаплоидных растворов по объему

1:2 - 1:3.

6.

При острой массивной кровопотере с целью профилактики острой

п оч еч н о й недостаточности

производится

инфузия

дофамина

в

дозе

4-5 мкг/кг/ мин.

7.

Использование вазопрессоров для коррекции гемодинамических

нарушений допустимо только на фоне инфузионной терапии.

18

Мероприятия инфузионюй терапии

Объем, скорость и правила введения кровезаменителей зависят от объема

кровопотери (табл.4).

Таблица.4.

Объем и скорость введения кровезаменителей при инфузионной терапии

Объем

кровопотери

Объем инфузионной терапии

до 1000 мл

Кристаллоидные растворы в объеме 800 -1200 мл со скоростью

1 0 0

- 200

мл/мин

под

контролем

центрального

венозного

давления; коллоидные растворы (полиглюкин, желатиноль) —

400 - 500 мл.

1000-2000 мл

Кристаллоидные

растворы

в

объеме

1200

-

2000

мл

со

скоростью

200

- 300

мл/мин

под

контролем

центрального

венозного

давления;

коллоидные

растворы

(полиглюкин,

желатиноль) - 400 - 600 мл.

>2000 мл

Кристаллоидные

растворы

в

объеме

2500

-

3000

мл

со

скоростью

300

-

400

мл/мин

под

контролем

центрального

венозного

давления; коллоидные

растворы

(полиглюкин,

желатиноль) - не более 800 мл.

Схема малообъемной реанимации при остройкровопотере свыше 50% ОЦК:



7,5% раствор натрия хлорида — 4 - 5 мл/кг в/в капельно.



10% раствор гидроксиэтилкрахмала — 6 - 8 мл/кг в/в капельно.



Инотропная поддержка миокарда (дофамин в/в капельно в дозе

4-5 кг/мин).



Преднизолон 1 - 2 мг/кг в/в струйно (возможно введение более

высоких доз).



ИВЛ, вспомогательная ИВЛ 50 - 100% кислородом.



Кристаллоиды в объеме не менее 2500 - 3000 мл в/в капельно.

В

АЖНО

:

При стабилизации гемодинамических показателей - отказ от

применения коллоидных растворов!

О

ЦЕНКА

ТЯЖЕСТИ

КРОВОПОТЕРИ

Оценка тяжести состояния пострадавшего с кровотечением невозможна

без определения величины кровопотери.

19

На 1-м этапе лечебно-эвакуационного обеспечения в условиях оказания

первой медицинской и доврачебной помощи пострадавшим невозможно оценить

величину

кровопотери

по

относительной

плотности

крови,

гематокриту

и

гемоглобину. Более приемлемо в этих условиях оценить величину кровопотери

по

отношению

частоты

пульса

к

величине

систолического

давления,

получившему название «индекс шока».

Индекс шока, разработанный Алговером и Бурри (1967), является средством

первичной информации при оказании доврачебной и первой врачебной помощи и по

своей информативности выше, чем величина артериального давления и частота

пульса в отдельности.

Индекс шока = частота пульса в 1 минуту/систолическое давление в мм. рт. ст.

В норме индекс шока равен 0,5-0,6. В табл. 5 показано соответствие

объема кровопотери индексу Алговера.

Таблица 5.

Определение величины кровопотери с помощью индекса Алговера

Индекс Алговера

Объем кровопотери в %

Объем кровопотери в л

0,8 - I

10

0,5

0,9-1,2

20

1

1,3-1,4

30

1,5

1,5

40

2

В норме при массе тела ~ 70 кг объем крови составляет в среднем у мужчин -

5200 мл; у женщин - 3900 мл.

При значении индекса шока (индекса Алговера) равном 1, проведение

инфузионной терапии может быть отложено до поступления в стационар.

При значении индекса шока около 1,5 лечение и проведение инфузионной

терапии должно

начинаться

на

месте

происшествия

и

продолжаться

при

транспортировке

во избежание

срыва

механизма

адаптации

к

моменту

поступления пациента в стационар.

Для оценки тяжести острой циркуляторной недостаточности (ОЦН) при

возникновении

угрожающего

состояния

может

быть

использована

шкала

20

тяжести ОЦН (по принципу шкалы Г.Чемпиона), позволяющая оценивать ОЦН

в баллах (табл. 6).

Таблица 6.

Балльная оценка ОЦН при возникновении угрожающего состояния.

Показатели

Баллы

0

1

2

3

4

Глубина дыхания

Обычная

Поверхност-

ное

+

+

+

Наполнение

капилляров - «белое

пятно»

Быстрое

(< 2 с)

Медленное

(>2с)

+

Пульс

Обычного

наполнения

Низкого

наполнения

Считается с

трудом

+

Открывание глаз

Спонтанное

На голос

На боль

Отсутствует

Голосовая реакция

Обычная

Нарушена

Несвязные

слова

Отдельные

звуки

Отсут-

ствует

Двигательная

реакция

конечностей

На голос

На боль:

отдергивание

Сгибание

Разгибание

Отсут-

ствует

Ур о в е н ь

в 5

баллов

свидетельствует

о

выраженной

ОЦН

с

периферическим

застоем

и

отчетливыми

явлениями

гипоксической

энцефалопатии, если нет прямого повреждения головного мозга. При уровне

более 7 баллов - предельная ОЦН, а при уровне в 11 баллов - запредельная.

Стандарты оказания доврачебной помощи при кровотечениях (наложение

табельного

кровоостанавливающего

жгута,

«закрутки»,

пальцевое

прижатие

магистральных артерий) приводятся ниже, в соответствующем разделе.

Транспортировка пациентов с кровотечениями и кровопотерей

Показания: профилактика возобновления остановившегося кровотечения,

усиления кровотечения, коллапса, геморрагического шока.

Осложнения: вторичное раннее кровотечение. Положение пострадавшего

при транспортировке показано на рис. 14

21

Рис. 14. Положение пострадавшего при транспортировке:

а — на спине; б— на спине с согнутыми в коленях ногами; в— на спине с опущенной головой и приподнятыми

нижними конечностями; г — на животе; д — на боку в фиксированно-стабилизированном положении.

Методы искусственной остановки кровотечений

Как

уже

отмечалось,

различают

самопроизвольную

и

искусственную

остановку кровотечения, а также временную и окончательную.

Временная остановка кровотечений.

К способам временной остановки кровотечения относят наложение давя-

щей

повязки,

приподнятое

положение

конечности,

максимальное

сгибание

конечности в суставе и сдавливание при этом проходящих в данной области

сосудов, пальцевое прижатие, наложение жгута, а также наложение зажима на

кровоточащий

сосуд

в

ране.

Применение

любого

способа

должно

предус-

матривать немедленную доставку больного в лечебное учреждение, в котором

ему может быть обеспечена окончательная остановка кровотечения. Временная

остановка кровотечения нередко может привести к окончательной его остановке

в связи с образованием тромба в раненом сосуде. Каждый из существующих

способов

временной

остановки

кровотечения

имеет

положительные

и

отрицательные

стороны

и

используется

при

определенных

показаниях

как

самостоятельный или в комбинации (например, давящая повязка и приподнятое

положение конечности).

22

П р и д а н и е

к р о в о т о ч а щ е м у

м е с т у

в о з в ы ш е н н о г о

п о л о ж е н и е

п о

о т н о ш е н и ю

к

с е р д ц у

создает

току

крови

дополнительное

сопротивление

за

счёт

гидростатического

давления

столба

крови над кровоточащим местом, уменьшая скорость и количество кровотока и

увеличивая вязкость крови. Все это способствует образованию тромба в сосуде,

т.е.

остановке

кровотечения.

Данный

метод

должен

быть

использован

для

остановки

любого

кровотечения

в

комплексе

с

другими методами гемостаза. Как самостоятельный

метод может быть использован при капиллярном и

венозном

кровотечении.

Наложение д а в я щ е й

п о в я з к и

н а

о бла с т ь

к р о воточ а ще й

р а н ы

способствует повышению внутритканевого давления

и уменьшению просвета поврежденных сосудов, что

приводит к образованию тромбов в них.

Показанием

к

наложению

давящей

повязки

служит любое ранение, главным образом конечности, без ясных признаков

повреждения крупного сосуда, когда следует предпочесть наложение жгута.

Недостатком давящей повязки является то, что она не обеспечивает остановку

кровотечения при ранении крупных сосудов и, сдавливая ткани, приводит к на-

рушению кровообращения в периферических отделах конечностей.

П а л ь ц е в о е

п р и ж а т и е

крупных

сосудов

к

кости

способствует

остановке

кровотечения

при

ранении

некоторых

артерий

(сонная,

подклю-

чичная, плечевая, бедренная и др.). Сонную артерию можно сдавить, прижав ее

пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка, что соответствует точке

на середине длины грудиноключично–сосцевидной мышцы с ее внутренней

стороны (рис.3).

Рис. 3. Точка прижатия при кровотечении из сонной артерии.

Подключичную артерию сдавливают, прижимая ее к

I ребру в точке, располагающейся над ключицей, в точке

23

кнаружи

от

места

прикрепления

грудиноключично-сосцевидной

мышцы

к

рукоятке грудины (рис.4).

Рис. 4. Сдавление подключичной артерии.

Подмышечную артерию можно сдавить, прижав ее к головке плечевой

кости в подмышечной впадине. Плечевую артерию прижимают к внутренней

поверхности

плечевой

кости

у

внутреннего

края

двуглавой

мышцы

плеча

(рис.5).

Рис. 5. Точка прижатия при кровотечении из плечевой артерии

Бедренную артерию легче всего сдавить, прижав ее к горизонтальной

ветви лобковой кости в точке, расположенной

ниже паховой (пупартовой)

связки, на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью и

лобковым симфизом (рис. 6).

Рис. 6. Сдавление бедренной артерии пальцами.

Пальцевое прижатие для временной остановки кровотечения применяют

редко.

Им

пользуются

в

порядке

оказания

экстренной

помощи

или

при

производстве ампутаций, когда наложение жгута почему-либо нежелательно

(артериосклероз, газовая гангрена и др.). При пальцевом прижатии сосуда

24

нередко сдавливаются расположенные рядом крупные нервные стволы, что

вызывает сильные боли. Длительная остановка кровотечения этим способом

невозможна

вследствие

утомления

руки,

даже

при

работе

двумя

руками,

наложенными одна на другую, когда возможен их попеременный отдых. При

малейшей возможности пальцевое прижатие заменяют наложением жгута.

Н а л о ж е н и е м ж г у т а достигаются сдавление мягких тканей конеч-

ности вместе с кровеносными сосудами и прижатие их к кости. Предложено

множество

различных

модификаций

жгута

(закрутка,

жгут

с

пилотом,

эластический

жгут

и

др.).

Наибольшее

распространение

получил

жгут

Эсмарха, представляющий собой толстую резиновую трубку длинной до 1,5 м,

на

одном

конце

которой

металлическая

цепочка,

а

на

другом

-

крючок.

Применяется для остановки кровотечения только из сосудов конечностей.

Рис. 7. Наложение жгута «восьмеркой» А - для пережатия подмышечной артерии; Б - для пережатия

бедренной артерии

.

Техника наложения жгута при артериальном кровотечении следующая:

1. Конечность приподнимается.

2. На конечность выше и ближе к ране накладывается ткань (одежда).

3. Жгут растягивают в средней трети двумя руками, подводят его под

конечность и накладывают в растянутом состоянии один виток, затем еще 2-3

витка до прекращения кровотечения. Накладывают туры жгута так, чтобы они

располагались рядом друг с другом, не перекрещивались и не ущемляли кожи.

4. Конец жгута закрепляется цепочкой или кнопочным замком.

5. Под один из туров помещают записку с указанием даты и времени

наложения жгута (час и минуты).

6. Жгут накладывают на конечность в летнее время на 1 часа, в зимнее

время жгут накладывают на 30 мин (профилактика некроза).

25

7. Жгут не маскируется, т.е. не забинтовывать, не закрывать одеждой.

Варианты наложения жгута на конечности представлены на рис.8.

После

правильно

наложенного

жгута

артериальное

кровотечение

немедленно

прекращается,

конечность

бледнеет,

ниже

жгута

перестает

определяться пульсация сосудов. После наложения жгута следует провести

иммобилизацию конечности.

Рис.8 Тактика наложения резинового жгута на бедро.

Рис.9. Варианты наложения кровоостанавливающего жгута для остановки кровотечения из артерий.

1 - стопы; 2 - голени и коленного сустава; 3 - кисти и предплечья; 4 - плеча и локтевого сустава; 5 - шеи и

головы; 6 - плечевого сустава и плеча; 7 - бедра.

Ошибки при наложении жгута:

1. Чрезмерное затягивание вызывает сдавление мягких тканей, мышц,

нервов, сосудов, что может повлечь за собой развитие гангрены конечности,

паралича и др.

2.

Недостаточно

затянутый

жгут

не

останавливает

кровотечения,

но,

наоборот, создается венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает

синюшную окраску), усиливается кровотечение.

26

3. Наложение не по показаниям, т.е. при капиллярном, венозном и слабом

артериальном кровотечении.

4. Наложение на голое тело и далеко от раны.

5. Наложение на зону где имеется гнойно-воспалительный процесс, что

может повлечь за собой быстрое развитее гнилостной флегмоны.

6. Наложение жгута в средней трети плеча, на нижнюю треть бедра: на

этом

месте

на

плечевой

(бедренной)

кости

лежит

нерв,

который

можно

повредить.

Недостатки метода остановки кровотечения жгутом:

1. Происходит сдавление не только артерий, но и нервных стволов, что

может привести к парезу или параличу конечности.

2.Опасность гангрены конечности при сдавление ее жгутом в течение

более 1 ч;

3.Прекращение кровообращения в конечности снижает сопротивляемость

тканей инфекции и уменьшает их регенеративные способности, а прекращение

доставки

тканям

кислорода

создает

благоприятную

почву

для

развития

анаэробной инфекции. Учитывая это, необходимо накладывать жгут строго по

показаниям и всегда принимать срочные меры для окончательной остановки

кровотечения.

Поэтому

необходимо

обеспечить

немедленную

доставку

больного в хирургическое отделение, предупредив хирурга о времени нало-

жения

жгута.

Для

улучшения

питания

тканей

и

повышения

их

сопротив-

ляемости, что особенно важно при транспортировке пострадавших в холодное

время года

(особенно зимой) рекомендуется в течение 1 ч распускать жгут

каждые

30

минут

на

несколько

минут.

Кроме

жгута,

для

остановки

кровотечения

пользуются

также

резиновым

бинтом,

который

меньше

травмирует ткани.

Не рекомендуется накладывать жгут на конечности, пораженные острой

хирургической инфекцией, при поражении сосудов (артериосклероз, тромбо-

флебит и др.) во избежание распространения процесса или развития эмболии.

27

Жгутом пользуются и при кровотечениях из крупных вен конечностей. В

таких случаях жгут накладывают ниже места повреждения сосуда с силой,

вызывающей сдавление только поверхностных вен, и на срок до 6 часов.

Наложение закрутки

Последовательность действий:

1.

Конечности придается возвышенное положение.

2.

На уровне наложения закрутки укрепляется прокладка ткани

(одежды).

3.

Выше

раны

при

артериальном

кровотечении

и

ближе

к

ней

подводится полоска материала.

4.

Концы материи сверху связываются.

5.

Вставляется палочка и закручивается до прекращения пульса

на периферических сосудах (рис. 10).

6.

Свободный конец палочки фиксируется повязкой.

7.

Под

закрутку

помещают

записку

с

указанием

даты

и

времени

наложения закрутки.

Рис.10. Остановка артериального кровотечения при помощи закрутки а - в - последовательность

операций.

При

отсутствии

специального

жгута

и

мягких

подсобных

средств

остановить

из

некоторых

артерий

можно м е т о д о м

м а к с и м а л ь н о г о

с г и б а н и я

и л и

м а к с и м а л ь н о г о

о т в е д е н и я.

Подколенную

артерию

можно

пережать

максимальным

сгибанием

в

коленном

суставе

с

последующим фиксированием ее в этом состоянии повязкой, ремнем. Плечевую

28

артерию в области локтевого сустава удается пережать путем максимального

сгибания предплечья, бедренную артерию в паховой области - максимальным

сгибанием бедра. В зону сгибания конечности необходимо заложить марлевый,

матерчатый или ватный валик. Кровотечение из подключичной артерии можно

остановить или уменьшить, если ключицу

прижать к первому ребру. Этого

можно добиться, если

согнутые плечи максимально отвести назад и прочно

фиксировать на уровне локтевых суставов.

Рис.11.

Временная

остановка

кровотечения

фиксацией

в

определенном

положении

а

-

сдавление

подколенной артерии; б - сдавление бедренной артерии; г - сдавление лучевой и локтевой артерии.

М е с т н о е

п р и м е н е н и е

х о л о д а

основано

на

спазме

сосуда,

создающем

благоприятные

условия

для

образования

тромба

на

фоне

замедленного

кровотока.

Метод

может

быть

использован

при

любом

виде

кровотечения. На кровоточащую область или по ходу магистрального сосуда

укладывают матерчатую подкладку (полотенце, салфетку, и др.), а поверх неё -

холодный

предмет

(резиновый

пузырь

со

льдом,

пластиковый

мешочек

с

холодной водой, снегом и др.). Местную гипотермию продолжают в течении 20

- 30 мин, делая перерывы на 10 - 15 мин.

Т у г а я

т а м п о н а д а

эффективна

для

остановки

венозного

и

артериального кровотечения из мелких артерий и капилляров (см.

методы

окончательной остановки кровотечения).

29

Для временной остановки кровотечения врач может использовать метод

наложения

на

кровоточащий

с о суд к р о в о о с т а н а в л и в а ю щ е г о

з а ж и м а в ране, причем такой больной нуждается в транспортной иммо-

билизации (зажим фиксируется к участку тела бинтом или лейкопластырем).

При наложении зажима на кровоточащий сосуд следует избегать захватывания в

зажим

находящихся

по

соседству

нервных

стволов.

В

каче с тве

кровоостанавливающего

зажима

используют

зажим

Бильрота,

Кохера,

«Москит» и др.

Помощь при наружных и внутренних кровотечениях

Н о с о в о е

к р о в о т е ч е н и е

иногда

может

быть

значительным

и

потребовать

неотложной

помощи.

Возникают

носовые

кровотечения

в

результате местных изменений (тупая травма, язва перегородок носа, расчесы,

разрывы

слизистой

оболочки

при

резком

сморкании,

переломы

костей

основания черепа) и общих нарушений, развивающихся при различных забо-

леваниях:

болезнях

крови,

пороках

сердца,

гипертонической

болезни,

инфекционных

заболеваниях.

При

носовом

кровотечении

кровь

обильно

поступает как наружу через носовые отверстия, так и в полость глотки и рта,

что

вызывает

кашель,

иногда

рвоту.

Больной

становится

беспокойным,

усиленно сморкается, кашляет, что усиливает кровотечение.

Рис. 12 Носовое кровотечение

Рис. 12 Носовое кровотечение

Первая помощь: успокоить больного, убедить его, что резкие движения,

кашель, возбужденный разговор, сморкание, неспокойное поведение усиливают

30

кровотечение.

Усадить

больного,

несколько

наклонив

голову

вперед.

Это

предупреждает поступление крови в носоглотку. При невозможности придания

больному вертикального положения его укладывают на бок, а иногда и на

живот, что предупреждает аспирацию крови. На область носа и переносицы

необходимо наложить завернутый в платок кусочек снега или льда, смоченный

холодной

водой

бинт,

вату,

кусочек

ткани.

Если

кровотечение

не

останавливается,

то

следует

прижать

обе

половинки

носа

к

носовой

перегородке. Голову больного при этом наклоняют несколько вперед и двумя

пальцами с силой сжимают нос возможно выше в течение 3 - 5 мин и более.

Кровь, поступающую в рот, больной должен выплевывать.

Остановить

кровотечение

можно

методом

тампонады

носовых

ходов

сухим или смоченным в растворе 3 % перекиси водорода ватным тампоном,

величина которого должна быть достаточной для тугого заполнения носового

хода. На вате кровь быстро сворачивается, и кровотечение останавливается.

При отсутствии эффекта от тампонады больного следует немедленно доставить

в больницу.

К р о в о т е ч е н и е п о с л е у д а л е н и я з у б а - нередкое осложнение,

иногда

оно

возникает

через

некоторое

время

после

экстракции

зуба.

Кровотечение останавливают также тампонадой. Из ваты создают плотный

комок, диаметр которого равен лунке зуба, а длина в два раза больше длины

зуба. Тампон вводят в лунку и заставляют больного крепко сжать челюсти. При

этом туго тампонируют лунку, и кровотечение останавливается.

При

к р о в о т е ч е н и и

и з

с л у х о в о г о

п р о х о д а

в наружный

слуховой проход вводят кусочек марли, сложенный в виде тесемки или воронки,

слегка уплотняют его пальцем и накладывают марлевую повязку на ухо.

Ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы е

к р о в о т е ч е н и и .

При

я з ве н н о й

болезни

кровотечения

бывают

скрытыми

и

явными

(умеренными

и

массивными). Источники кровотечения: артерии, вены, капилляры.

Кровопотери

из

капилляров

рег diapedesin

могут

быть

выявлены

химическими пробами в содержимом желудка и в каловых массах (скрытое

кровотечение).

При

небольших

(малых)

кровопотерях

(меньше

50

мл)

31

оформленные каловые массы имеют черную окраску. При потерях крови более

50 мл жидкие черного цвета испражнения приобретают дегтеобразный вид

(мелена).

Хронические потери небольших количеств крови постепенно ведут к

развитию анемии.

Хронические кровотечения при безуспешности консервативного лечения

язвенной болезни являются показания к хирургическому лечению в связи с

возможностью возникновения острого кровотечения.

Рис.13 Желудочно-кишечное кровотечение.

О с т р ы е

ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы е

к р о в о т е ч е н и я .

Причины кровотечений: пептическая язва двенадцатиперстной кишки,

желудка, послеоперационная язва тощей кишки (у 55 - 75%); геморрагический

эрозивный гастрит (у 17%); синдром Меллори - Вейса (у 11%); варикозное

расширение

вен

пищевода

при

портальной

гипертензии;

опухоли

желудка;

дивертикулы

пищевода,

желудка,

двенадцатиперстной

к и ш к и ;

параэзофагеальные грыжи; болезни крови и др.

Кровотечения как непосредственная причина смерти больных язвенной

болезнью находятся на первом месте.

Кровь,

излившаяся

в

кишечник,

является

источником

токсических

продуктов, вызывающих интоксикацию. Из крови под действием ферментов и

бактерий в кишечнике образуются продукты гидролиза (аммиак и др.), которые

поступают через воротную вену в печень.

32

В

нормально

функционирующей

печени

из

аммиака

образуется

мочевина, которая выводится с мочой. У больных язвенной болезнью нередко

функции

печени

нарушены,

вследствие

кровотечения

они

усугубляются

и

поэтому

синтез

мочевины

из

аммиака

затруднен.

При

сниженном

диурезе

уровень аммиака в крови может достигать высокой концентрации. Признаки

интоксикации: психические расстройства, беспокойство, кома.

Основные расстройства, развивающиеся при кровотечении:

1)

гиповолемический

шок

вследствие

уменьшения

объема

циркули-

рующей крови; 2) почечная недостаточность вследствие снижения фильтрации

и

гипоксии

паренхимы

почек;

3)

печеночная

недостаточность

вследствие

уменьшения

печеночного

кровотока

и

гипоксии;

4)

кислородное

голодание

миокарда

→

инфаркт

миокарда;

5)

гипоксия

мозга

→

отек

мозга;

6) интоксикация продуктами гидролиза белков крови, излившейся в кишечник.

Клиника, диагностика, лечение.

Ранними

признаками

кровотечения

являются

общие

признаки

анемизации:

головокружение,

сердцебиение,

обморок.

Позже

возникает

кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена.

Характер рвотных масс при локализации источника кровотечения в

желудке: кровь алого цвета и сгустки темно-вишневого цвета, жидкость цвета

кофейной

гущи.

Кровавая

рвота

может

отсутствовать

при

небольшом

кровотечении из желудка, когда кровь успевает эвакуироваться из желудка.

Кровавая

рвота

может

наблюдаться

и

при

локализации

источника

кровотечения в двенадцатиперстной кишке вследствие заброса дуоденального

содержимого в желудок.

Многократная рвота с присоединением впоследствии обильного жидкого

дегтеобразного

стула

наблюдается

при

массивном

кровотечении.

Рвота,

повторяющаяся

через

короткие

промежутки

в р е ме н и , показатель

продолжающегося кровотечения. Длительные промежутки между рвотой -

признак возобновления кровотечения.

33

При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию

привратника, ускорению перистальтики кишечника и непроизвольному акту

дефекации кровью или каловыми массами с примесью малоизмененной крови.

Источником кровотечения у больных молодого возраста чаще является

язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет - язва желудка.

Больные язвенной болезнью перед возникновением кровотечения нередко

отмечают

усиление

боли

в

эпигастральной

области,

а

с

момента

начала

кровотечения - уменьшение или исчезновение боли. Кровь уменьшает или

устраняет боль пептического характера в связи с тем, что, являясь буфером,

связывает соляную кислоту.

Больной испуган, беспокоен. Кожные покровы бледные и цианотичные,

влажные,

холодные.

Пульс

учащен.

Дыхание

учащено.

При

значительной

кровопотере больной испытывает жажду (признак клеточной дегидратации),

отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Напряжение мышц брюш-

ной

стенки

может

быть

при

пенетрации

язвы

за

пределы

органа.

Диурез

снижен.

Больной с гастродуоденальным кровотечением должен быть экстренно

госпитализирован в хирургическое отделение в горизонтальном положении, на

область предполагаемого кровотечения положить пузырь со льдом.

Во

время

транспортировки

больного

в

реанимационной

машине

при

наличии

показаний

сразу

приступают

к

внутривенному

вливанию

кровезаменителей.

При поступлении в хирургическое отделение больного с кровотечением

из

верхнего

отдела

пищеварительного

тракта

проводят

коррекцию

волемических

нарушений,

гемостатическую

терапию

и

диагностические

(схема 1).

Мероприятия, проводимые синхронно

Диагностика Остановка кровотечения Диагностика и

заболеваний, лечении воле-

осложнившихся ологических

34

кровотечением нарушений

Консерватив - Лечебная

ное лечение эндоскопия Операция

При

тяжелой

постгеморрагической

анемии

и

продолжающемся

кровотечении исследование больного должно проводиться при одновременном

переливании препаратов крови и других гемостатических средств (эпсилон-

аминокапроновой кислоты, фибриногена и др.).

Немедленно

провести

следующие

мероприятия:

1)

катетеризацию

подключичной

вены,

проведение

восполнения

дефицита

объема

циркулирующей

крови;

2)

зондирование

желудка,

промывание

желудка

холодной

водой;

3)

экст ренную

э з о ф а го г а с т р од уод е н о с ко п и ю ;

4) кислородотерапию; 5) аутотрансфузию (бинтование ног); 6) кардиотерапию;

7) определение степени кровопотери; 8) постоянную катетеризацию мочевого

пузыря;

9)

подавление

желудочной

секреции

(блокаторы

Н2-рецепторов

гистамина), антациды.

Зондирование

желудка

и

промывание

его

холодной

водой

(3—4

л)

производят с диагностической и гемостатической целью. Введение зонда в

желудок

позволяет

диагностировать

кровотечение

из

верхнего

отдела

пищеварительного тракта и определить количество крови, находившейся в

желудке.

Промывание желудка до получения чистой воды создает необходимые

условия для тщательного осмотра всех его отделов во время эндоскопического

исследования.

Следующим

диагностическим

мероприятием

является

экстренная

эзофагогастродуоденоскопия

или

рентгенологиче ско е

исследование.

Во

время

эндоскопии

могут

быть

проведены

местные

лечебные

мероприятия, направленные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция

или

лазерная

коагуляция

источника

кровотечения,

во зд е й с т в и е

гемостатическими и сосудосуживающими препаратами, применение пленко-

образующих аэрозольных препаратов и биологического клея).

Источники кровотечения:

35

Арозия стенки крупного сосуда в дне язвы сопровождается обильным

кровотечением.

Образующиеся

свежие

тромбы

не

обеспечивают

надежного

гемостаза. Повторность кровотечения в этих случаях обусловлена тем, что в

каллезной

язве

стенки

арозированного

сосуда

воспалительно

изменены,

уплотнены,

малоэластичны,

окружены

рубцовой

тканью

и

поэтому

не

спадаются.

На

образующиеся

свежие

тромбы

оказывает

переваривающее

действие желудочный сок.

Причиной

внезапного

кровотечения

может

быть

продольный

разрыв

слизистой оболочки кардиоэзофагеальной зоны (синдром Меллори - Вейса).

Появлению кровотечения предшествует обильная рвота, чаще после приема

алкоголя.

Хирургическая

тактика

при

гастродуоденальных

кровотечениях

включает:

определение

показаний

к

операции,

срок

проведения

операции,

выбор метода операции.

Лечение всех больных с гастродуоденальными кровотечениями начинают

с проведения комплекса консервативных мероприятий.

Они включают: местное физическое воздействие (промывание желудка

холодной

водой,

введение

в

желудок

вазоконстрикторов,

эндоскопические

методы

остановки

кровотечения),

быстрое

восполнение

дефицита

ОЦК

с

сохранением

коллоидно-осмотического

давления,

допустимого

уровня

кислородной емкости, восполнение реологических и коагулирующих свойств

крови, препараты, снижающие секрецию соляной кислоты, прием антацидов.

Больным с признаками гипокоагуляции показано внутривенное введение

растворов

хлорида

кальция,

эпсилон-аминокапроновой

кислоты,

внутримышечные

инъекции

викасола.

У

больных

с

наклонностью

к

артериальной

гипертонии

проводят

управляемую

гипотонию

в

течение

нескольких дней. Для предотвращения лизиса тромба желудочным соком вводят

питательные смеси (охлажденное молоко, сливки, белковые препараты, смесь

Бурже) через постоянный желудочный зонд, который служит и для контроля за

рецидивом кровотечения.

36

Показания

к

неотложному

хирургическому

вмешательству:

бесперспективность

или

безуспешность

консервативного

лечения

(кровотечение не удается остановить или после остановки имеется угроза его

рецидива); массивность кровопотери; локализация язвы в опасных зонах с

обильным

кровоснабжением;

неблагоприятные

эндоскопические

признаки

(глубокая язва с обнаженными или тромбированными

сосудами); пожилой

возраст больного.

Методы операций.

При язве двенадцатиперстной кишки: прошивание

кровоточащего сосуда (или иссечение язвы передней стенки) в сочетании с

пилоропластикой и ваготомией. При сочетанных язвах двенадцатиперстной

кишки и желудка - ваготомия с пилороантрумэктомией.

При язве желудка: 1) резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у

больных

с

относительно

небольшой

степенью

операционного

риска;

2) у пожилых больных с высокой степенью операционного риска - иссечение

язвы в сочетании и ваготомиеи или через гастротомическое отверстие про-

шивание кровоточащего сосуда в высоко расположенной язве в сочетании с

ваготомией и пилоропластикой.

Тяжелобольным

при

чрезмерном

риске

операции

производят

эмболизацию кровоточащего сосуда во время ангиографии.

П о в р е ж д е н и е

л е г к и х

и

п л е в р ы .

Повреждения легких могут

быть открытыми и закрытыми.

П о в р е ж д е н и я

б р о н х о в, так же как и повреждение трахеи, чаще

бывают следствием закрытой травмы при ушибах и сдавлениях грудной клетки

во время автомобильных аварий и других дорожных происшествий.

Симптомы:

иногда

появляются

только

при

развитии

стеноза бронха,

возникшего на месте разрыва. При поперечном разрыве бронха исходом может

быть

ателектаз

легкого

или

доли,

пневмония,

обнаруживаемые

при

рентгенологическом

исследовании.

Отмечаются кашель,

кровохарканье,

развитие

напряженного

пневмоторакса,

медиастинальной

эмфиземы

и

симптомы шока.

Окончательный

диагноз

ставят

на

основании

данных

бронхоскопии.

37

П о в р е ж д е н и я

п а р е н х и м ы

л е г к о г о могут быть результатом

как закрытой травмы, так и проникающих ранений (огнестрельные, ножевые

ранения).

Открытые

повреждения

сочетаются

с гемотораксом

или

с

пневмогемотораксом.

Симптомы: при ушибе легкого боли в груди, усиливающиеся при вдохе,

кашель с кровянистой мокротой, боли при пальпации грудной клетки на месте

поражения и укорочение перкуторного звука. Рентгенологически устанавливают

затемнение участка легкого.

При

повреждении

легкого

фрагментами

сломанных

ребер,

кроме

перечисленных симптомов, характерно скопление воздуха и крови в плевральной

полости, появление подкожной и медиастинальной эмфиземы.

Первая

помощь:

придание

больному

полусидячего

положения,

освобождение от стесняющей дыхание одежды, охлаждение грудной клетки

пузырем со льдом, создание достаточного притока свежего воздуха, органи-

зация экстренной госпитализации больного в хирургический стационар. При

перевозке необходимо избегать тряски и движений больного, которые могут

усилить кашель и кровохарканье.

Лечение: мероприятия должны быть направлены на профилактику развития

воспалительного

процесса

(антибиотики,

отхаркивающие

средства).

При

проникающих ранениях необходима срочная операция. Рану легкого ушивают

или

при

обширных

повреждениях производят

резекцию

части

легкого.

В

плевральной полости оставляют подводный или вакуум-дренаж на 2 - 3 дня для

удаления плеврального экссудата и воздуха.

Т р а в м а т и ч е с к и е

п о в р е ж д е н и я

п л е в р ы.

Повреждения

плевры возникают при закрытой травме грудной клетки или проникающих ее

ранениях, могут сопровождаться одновременно повреждением грудной стенки,

легочной ткани или других органов, скоплением в плевральной полости воздуха

(пневмоторакс),

крови

(гемоторакс),

крови

и

воздуха

(гемопневмоторакс),

хилезной жидкости (хилоторакс), накоплением транссудата (гидроторакс), гноя

(пиоторакс), гноя и воздуха (пиопневмоторакс).

38

П н е в м о т о р а к с .

Развитие

пневмоторакса

с

последующим

накоп-

лением

крови

или

экссудата

в

плевральной

полости

может

произойти

вследствие

травмы,

а

также

при

прорыве

в

плевральную

полость

эмфизематозной буллы, абсцесса или кисты легкого, разрушении стенки бронха

при распаде опухоли или туберкулезного очага и др. Пневмоторакс может быть

результатом негерметичности швов операционной раны или расхождения их

при

нагноении.

Наконец,

он

может

быть

создан

искусственно

с

диагностической или лечебной целью.

По

характеру

сообщения

с

внешней

средой

различают

закрытый

и

открытый пневмоторакс.

В

качестве

особых

форм

выделяют клапанный и

напряженный пневмоторакс.

О т к р ы т ы й

п н е в м о т о р а к с.

Имеется

свободное

сообщение

плевральной

полости

с

атмосферным

воздухом.

Сдавление

легкого

атмосферным

воздухом

(коллапс

легкого)

на

стороне

пневмоторакса

обусловливает развитие парадоксального дыхания. При вдохе воздух в легкое

здоровой стороны попадает не только из внешней среды, но и из легкого на

стороне повреждения, при выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает

в легкое на стороне повреждения, раздувая его. Таким образом, при открытом

пневмотораксе спавшееся легкое совершает слабые дыхательные движения,

обратные

легкому

на

здоровой

стороне.

В

результате

резко

уменьшается

глубина дыхания, нарушается легочная вентиляция и развивается аноксическая

гипоксия.

Смерть наступает от гипоксии и нарушений сердечной деятельности.

Первая помощь сводится к придание больному полусидячего положения,

освобождение от стесняющей дыхание одежды, охлаждение грудной клетки

пузырем со льдом, создание достаточного притока свежего воздуха, органи-

зация

экстренной

госпитализации

больного

в

хирургический

стационар,

наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану, ведущую в

плевральную полость.

39

Лечение:

лечебным

мероприятием является ушивание

раны

грудной

стенки

с

последующими

аспирациями

воздуха

и

скапливающегося

в

плевральной

полости

экссудата.

При одновременном повреждении

легкого

объем

операции

опреде-

ляется

характером

этого

повреждения

(ушивание

раны

легкого,

резекция

легкого).

К л а п а н н ы й

п н е в м о т о р а к с.

Возникает

при

таком

виде

раневого канала или повреждения легкого, когда воздух входит в плевральную

полость,

но выходить из нее не может, так как раневой канал при выдохе прикрывается

тканями краев раны грудной стенки (при наружном клапанном пневмотораксе)

или тканью легкого (при внутреннем клапанном пневмотораксе). В результате в

плевральной

полости

скапливается

воздух,

давление

в

ней

постепенно

возрастает,

что

приводит

к

развитию

напряженного

пневмоторакса,

сопровождающегося

сдавленней

легкого,

вен

средостения,

смещением

средостения

в

здоровую

сторону,

тяжелыми

расстройствами

дыхания

и

гемодинамики (рис. 14, а, б).

Рис. 14. Механизм развития напряженного пневмоторакса при прорыве в плевральную полость кисты

или абсцесса легкого (схема), а — фаза вдоха; б — фаза выдоха.

40

Симптомы:

напряженный

пневмоторакс

проявляется

быст ро

нарастающими расстройствами дыхания и сердечной деятельности. Нарастают

цианоз, одышка, пульс становится частым, малого наполнения. При перкуссии

на стороне напряженного пневмоторакса определяют высокий тимпанический

звук, смещение органов средостения в здоровую сторону.

Первая помощь: заключается в срочной пункции плевральной полости

для уменьшения напряжений в ней.

Лечение:

Последующие

лечебные

мероприятия

зависят

от

характера

имеющегося повреждения и должны обеспечить ликвидацию клапанного меха-

низма, аспирацию воздуха из плевральной полости и расправление легкого.

С п о н т а н н ы й

п н е в м о т о р а к с.

П о д

с п о н т а н н ы м

пневмотораксом

понимают

скопление

воздуха

в

плевральной

полости,

возникающее вне зависимости от какого-либо производящего фактора.

Этиология: обычно спонтанный пневмоторакс бывает вследствие разрыва

субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл. Изредка его

развитие обусловлено прорывом в плевру туберкулезных каверн, разрушением

стенки бронха распадающейся опухолью и другими причинами. Разрыв кисты

или буллы может происходить вовремя приступа кашля у

курильщиков вследствие повышения при этом внутрилегочного давления.

Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте.

При разрыве легочной ткани или плевролегочных спаек возникает крово-

излияние в плевральную полость, развивается гемопневмоторакс.

Симптомы: при прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками

часть плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если

количество

воздуха,

поступившего

в

плевральную

полость,

не

превышает

5 - 15% ее объема. При более значительном количестве воздуха возникает

коллапс легкого, нарушается газообмен и развивается гипоксия.

При наличии клапанного механизма, образующегося из разорвавшейся

стенки кисты или буллы, воздух через разрыв при каждом вдохе поступает в

плевральную полость, но обратно из нее не выходит. Давление в плевральной

п ол о с т и

н а р а с т а е т.

Р а зв и ва е т с я

н ап р я же н н ы й

п н е в м о т о р а к с ,

41

характеризующийся резкими нарушениями дыхания, смещением средостения,

уменьшением венозного возврата крови в сердце.

Больной может жаловаться на одышку, сердцебиения, иногда боли в боку.

Объективно:

цианоз

кожи

лица,

кистей

рук,

при

тяжелых

расстройствах

дыхания ему сопутствуют бледность,

холодный

пот, тахикардия.

При

перкуссии грудной клетки над областью скопления воздуха определяют

тимпанит дыхание не проводится или резко ослаблено.

Рентгеноскопия

помогает уточнять диагноз. При спонтанном пневмотораксе виден коллапс

легкого, в то время как при кистах достигающих даже очень больших размеров,

воздушность легочной ткани сохраняется.

Первая

помощь:

придание

больному

полусидячего

положения,

освобождение от стесняющей дыхание одежды, охлаждение грудной клетки

пузырем со льдом, создание достаточного притока свежего воздуха, органи-

зация экстренной госпитализации больного в хирургический стационар.

Лечение:

зависит

от

характера

и

объема

пневмоторакса.

При

бессимптомном

небольшом

пневмотораксе

специальных

лечебных

мероприятий не требуется. Воздух обычно всасывается в течение нескольких

дней

и

легкое

расправляется

самостоятельно.

Иногда

бывает

необходимо

ускорить эвакуацию воздуха 1 - 2 плевральными пункциями.

Если, несмотря на произведенные пункции, пневмоторакс удерживается

необходимо на 2 - 3 дня дренировать плевральную полость. Резиновый

дренаж

обычно

проводят

во

втором

-

третьем

межреберьях

по

среднеключичной линии с помощью троакара. Его соединяют с опущенной под

воду трубкой с клапаном на конце, он обеспечивает сброс воздуха из плевры

под

воду.

Клапан

гарантирует

от

присасывания

воздуха

в

обратном

направлении - в плевральную полость. Может быть применен также любой

вакуум-аппарат, обеспечивающий отрицательное давление в 20 - 30 см вод. ст.

Для

предупреждения

инфицирования

плевры

в

плевральную

полость

вводят антибиотики или антисептики.

При

неуспехе

вакуум-аспирации,

наличии

неустраняемого

гемоторакса,

обнаруживаемых

рентгенологически

больших

изменениях

в

легких

показана

42

операция.

Она

заключается

в

ушивании

дефектов

легочной

ткани

резекции

участков, пораженных буллами или кистами.

Окончательная остановка кровотечения

Все

методы

окончательной

остановки

кровотечения

можно

разделить

на

четыре

группы:

1)

механические,

2)

термические,

3)

химические

и

4) биологические. При значительных кровотечениях обычно одновременно или

последовательно

применяют

несколько

методов

в

различных

комбинациях.

Кроме того, наряду с остановкой кровотечения принимают меры по борьбе

с острой анемией. Нередко для остановки внутренних кровотечений производят

операцию (чревосечение, торакотомия, трепанация черепа и др.).

Механические методы остановки кровотечений

К механическим методам остановки кровотечения относятся перевязка

сосуда в ране или на протяжении, наложение сосудистого шва, давящая повязка

и тампонада.

П е р е в я з к а с о с у д а в р а н е является наиболее распространенным и

надежным методом остановки кровотечения (рис.15; 16). Сосуд захватывают

кровоостанавливающим

зажимом

и

перевязывают.

Вначале

завязывают

и

затягивают один узел, а после снятия зажима - другой. При ранении больших

сосудов имеется опасность соскальзывания лигатуры с культи сосуда (чему

способствует пульсация). В этих

случаях

сосуды перевязывают

после

предварительного прошивания тканей около сосуда. Перевязывают всегда оба

конца раненого сосуда.

Рис. 15. Перевязка сосуда лигатурой.

43

П е р е в я з к у с о с у д а

на п р о т я ж ен и и применяют в случаях если

невозможно перевязать кровоточащий сосуд в ране (например, сосуд в большом

мышечном массиве) или если перевязка в ране ненадежна (например, при

вторичном кровотечении из инфицированной раны, развившемся в результате

аррозии сосуда). Этот метод используют также для предупреждения сильного

кровотечения

во

время

операции

(предварительная

перевязка

на ружной

подвздошной

артерии

перед

экзартикуляцией

бедра).

Преимуществом

перевозки сосуда на протяжении: производится вдали от раны в неизмененных

тканях. Следует помнить, что при наличии большого количества коллатералей

кровотечение

может

продолжаться,

а

при

плохом

развитии

их

возможно

омертвение конечности.

Н а л о ж е н и е

с о с у д и с т о г о

ш в а

-

идеальный

метод

остановки

кровотечения, кроме того, поврежденный участок артерии можно заменить

консервированным сосудом или сосудистым протезом. Оба способа позволяют

не только прекратить кровопотерю, но и восстановить нормальный кровоток в

поврежденном русле. Особенно важно это при повреждении магистральных

сосудов.

При

сшивании

сосудов

небольшого

диаметра

прибегают

к

микрохирургическое технике.

Протезы для замены поврежденного участка сосуда готовят из артерий,

взятых от трупа и подвергшихся специальной обработке (лиофильная сушка).

Сосудистый протез можно

изготовить из пластмассы (поливинилалкоголь и

др.), из тканей (нейлон, дакрон и др.), из вены, взятой у больного во время

операции (например, из большой подкожной вены бедра).

Учитывая, что остановка кровотечения

-

операция экстренная, все

необходимое для сосудистого шва и пластики сосуда должно быть подготовлено

в операционной заранее.

44

Рис. 16. Методы остановки кровотечения из сосудов.

а, в, г — наложение лигатуры; б — электрокоагуляция; д — обкалывание

Особым правилом сосудистого шва является обязательное соединение

сосудов

внутренними

их

оболочками

(intima).

В

последнее

время

для

соединения краев раны сосуда используют специальный медицинский клей.

Различают

боковой

и

циркулярный

сосудистый

швы.

Боковой

шов

применяется при пристеночных ранениях сосуда, а циркулярный - при полном

перерыве сосуда

Применяют меры для предупреждения образования тромба (введение

гепарина, атравматичность операции и др.). Для наложения сосудистого шва

пользуются атравматическими иглами, тонким шелком или синтетическими

нитями, специальными инструментами. Сшивать сосуды можно при помощи

сосудосшивающего аппарата.

При ручном шве центральный и периферический концы поврежденного

сосуда после наложения на них эластичных сосудистых зажимов сближают.

Затем по окружности сосуда накладывают три фиксационных узловых или

П-образных шва (рис.17).

Рис.17. Сосудистый шов по Каррелю.

45

При повреждении небольших артерий, а также небольших венозных

стволов окончательная остановка кровотечения может быть достигнута нало-

жением д а в я щ е й п о в я з к и.

Если невозможно применить ни один из перечисленных методов, капил-

лярное

(паренхиматозное)

кровотечение

может

быть

остановлено

т а м п о н а д о й - путем введения в рану марлевого тампона, сдавливающего

поврежденные

сосуды.

Однако

этот

метод

остановки

кровотечения

нужно

считать

вынужденным,

так

как

при

загрязненной

(инфицированной)

ране

тампон,

затрудняя

отток

раневого

содержимого,

может

способствовать

развитию

и

распространению

раневой

инфекции.

В

связи

с

этим

кровоостанавливающие тампоны рекомендуется удалять из раны через 48 ч,

когда поврежденные сосуды надежно закупориваются тромбом.

Извлечение тампона обычно очень болезненно. Его нужно производить

крайне

осторожно,

после

предварительного

введения

1

мл

1%

раствора

морфина

и

орошения

тампона

стерильным

вазелиновым

маслом

или

3%

раствором перекиси водорода.

Кровотечение

может

быть

остановлено

путем з а к р у ч и в а н и я

сосуда. Сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, при этом концы

сосуда

раздавливаются

и

скручивается

его

внутренняя

оболочка,

которая

закрывает просвет сосуда

и облегчает образование тромба.

Такой способ

остановки

кровотечения

возможен

только

при

повреждении

небольших

сосудов. При кровотечениях из крупных сосудов в глубоких ранах, когда после

захватывания

сосуда

кровоостанавливающим

зажимом

наложить

лигатуру

невозможно,

приходится

зажим,

наложенный

на

сосуд,

оставлять

в

ране.

Применяется крайне редко, его следует считать вынужденным. Он ненадежен,

так как после снятия зажима кровотечение может возобновиться.

Термические методы остановки кровотечений

Эти методы основаны на свойстве низких температур вызывать спазм

сосудов, а высоких - коагулировать белки и ускорять свертывание крови.

Для

охлаждения

тканей

в

области

кровоточащего

сосуда

обычно

используют холодную воду, снег или лед. Ими наполняют резиновый пузырь и

46

прикладывают его к пораженной области. Охлаждение тканей вызывает спазм

сосудов и ускоряет образование тромба.

Все

более

широкое

применение

для

остановки

кровотечения

находят

методы к р и о х и р у р г и и . Области применения: онкология, общая хирургия,

гинекология,

проктология,

травматология.

Для

проведения

криотерапии

и

к р и о х и р у р г и и

и с п о л ь з у ю т

р а з л и ч н ы е

м н о г о ф у н к ц и о н а л ь н ы е

к р и о -

а п п а р а т ы: Крио-01 «Еламед», « Сryoberg-2»,

«Pino-02»,

«Гипотерм

-1»,

«АЛГ-02»,

«Иней-2»,

«Термомед», «Ятрань» и тд. В основе принципа

действия

данного

аппарата

является

применение жидкого

азота. Применение криоинструментов с вакуумной

теплоизоляцией

и

набором

сменных

насадок

различной

конфигурации

позволяет

эффективно

использовать изделие в медицинских учреждениях

любого

уровня,

в

том

числе

и

амбулаториях.

Современные

аппараты

обладают

функциями

автоматической

подготовки аппарата к работе,

создание

любой

пространственной

ориентации

криоинструмента в операционном поле. Данный метод

обеспечивает хорошую переносить оперативного

вмешательство, дает хороший обезболивающий эффект, что позволяет уменьшить

или отменить обезболивание при проведении операции, снижает количество

осложнений во время операций, например снижение кровопотери при операциях на

печени за счет уменьшения паренхиматозного кровотечения от 20 до 30% .

Для остановки кровотечения во время операций в настоящее время широкое

применение метод с использованием в ы с о к о ч а с т о т н ы х

а п п а р а т о в

с

ф у н к ц и е й

х о л о д н о - п л а з м е н н о й

коагуляции.

Принцип

работы

напряжение от высокочастотного генератора проходит к ткани через электрод,

47

находящийся в наконечнике. Одновременно через газовый канал подается инертный

газ гелий. Образуется слабосветящийся луч плазмы в форме иглы при приближении

инструмента к ткани происходит переход коронного

разряда в

Аппарат Аrco 2000 и

Аппарат

Аrco

3000

дуговой. Ток течет через

ионизированный луч плазмы

к

заземленному

полюсу

генератора.

Сегодня,

особенно

во

время

больших

операций,

для

остановки

к р о в о т е ч е н и я

и с п о л ь з у ю т

х и р у р г и ч е с к у ю д и а т е р м и ю

( э л е к т р о н о ж ) .

В

месте

соприкосновения

наконечника

электроножа

с

тканями развивается высокая температура, при которой ткани и поврежденные

сосуды

коагулируются.

Такая

методика

позволяет

остановить

кровотечение из небольших и среднего калибра сосудов. Положительными

моментами

ее

являются

быстрота

выполнения

(ускорение

операции),

стерильность и отсутствие инородного тела (лигатура) в ране. Однако при

неумелом

пользовании

электроножом

получается

чрезмерно

большая

зона

некроза тканей, что затрудняет последующее заживление раны.

Эффективным

методом

остановки

кровотечения,

в

том

числе

и

из

паренхиматозных

органов,

является л а з е р н а я

ф о т о к о а г у л я ц и я,

обладающая рядом преимуществ перед электрокоагуляцией:

1) отсутствие механического контакта, а следовательно, и «прилипания»

коагулируемых тканей к электроду;

48

2)строгая

дозировка

и

равномерное

распределение

энергии

в

пределах

светового пятна, в то время как площадь соприкосновения электрода с тканями

предсказать невозможно;

3) постоянный визуальный контроль, так как кровоточащий участок никогда

не перекрывается электродом;

4) по

тканям

не

пропускается

электрический

ток,

в

связи

с

чем

зона

некробиотических изменений ограничена областью термического воздействия.

Химические методы остановки кровотечений.

Эти

методы

включают

применение

сосудосуживающих

средств

и

препаратов,

повышающих

свертываемость

крови.

Остановка

кровотечения

путем

местного

использования

различных

химических

средств

в

связи

с

недостаточной эффективностью производится редко.

Сосудосуживающие препараты применяют при кровотечениях из сли-

зистых оболочек: например, смазывают их раствором адреналина (1:1000).

При легочных, желудочных и маточных кровотечениях пользуются препаратом

спорыньи.

Из средств, повышающих свертываемость крови, широкое применение

получил хлорид кальция, который вводят внутривенно по 10 мл 10 % раствора.

Кровоостанавливающий эффект оказывает внутривенное введение 5 % раст-

вора хлорида натрия и 40 % раствора глюкозы.

При кровотечениях, связанных с повышением фибринолитической актив-

ности крови, эффективно внутривенное введение аминокапроновой кислоты,

которая является ингибитором фибринолиза.

Биологические методы остановки кровотечений.

В

последние

годы

эти

методы

получают

все

большее

развитие.

Все

биологические методы остановки кровотечения можно разделить на следующие

группы:

1)

тампонада

кровоточащей

раны

собственными

тканями

больного

(сальник, мышца, жировая клетчатка, фасция);

49

2)

переливание

свежей

плазмы,

сыворотки,

тромбоцитной

массы,

фибриногена

и

др.,

введение

прот ромб инового

комплекс а

-

ко н ц е н т р а т а

свертывающих

факторов II—VIII

— IX—XIII,

антигемофильного глобулина А;

1)

введение витаминов;

2)

внутримышечное

введение сыворотки человека или животных;

3) местное

применение

производных

крови

(тромбин,

гемостатическая

губка,

изогенная

фибринная

пленка,

биологический антисептический тампон, фибриновый клей

и др.).

Капиллярное (паренхиматозное) кровотечение может быть остановлено

введением

в

рану

тканей,

богатых

тромбокиназой.

Свободным

участком

сальника,

мышцы

и

др.

заполняют

кровоточащую

рану

или

покрывают

кровоточащую

поверхность

и

фиксируют

его

швами.

Применяют также пересадку этих тканей на ножке. Такая

методика широко применяется при кровотечениях из печени,

почек, селезенки, мозга и других органов.

Хороший

гемостатический

эффект

оказывает

переливание консервированных препаратов крови: плазму,

сыворотку, и т.д. которую вводят внутривенно.

При остром фибринолизе, развившемся после хирургических операций,

массивных

кровотечениях,

в

основе

которых

лежат

повышение

фибрино-

литической активности крови и выраженная гипо- и даже афибриногенемия,

эффективно внутривенное введение фибриногена.

Фибриноген получают из плазмы крови человека. Он является одним из

белковых компонентов свертывающей системы крови. В крови под действием

тромбина

фибриноген

превращается

в

сгусток

-

нерастворимый

фибрин.

Фибриноген представляет собой порошок белого цвета, быстро растворяющий-

ся в изотоническом растворе. Выпускается в виде стерильного порошка во

50

флаконах вместимостью 250 или 500 мл, содержащих соответственно 1 г или

2 г фибриногена. Раствор готовят перед употреблением, вводят медленно.

Для

улучшения

свертывания

крови

назначают

витамин К (викасол) и аскорбиновую кислоту.

Внутримышечное

введение

сыворотки

крови

животных

(например,

лошадиной)

или

человека

также

дает

гемостатический эффект, повышая способность крови к

свертыванию.

Следует

учитывать,

что

эффект

выражен только при введении свежей сыворотки

(12—15 дней после заготовки).

П р е д л о ж е н о

м н о г о

п р е п а р а т о в ,

приготовленных из крови и плазмы, обладающих

способностью останавливать кровотечение при местном применении (тромбин,

гемостатическая

губка,

биологический

антисептический

тампон, фибринная

пленка и др.).

Тромбин применяется только местно. Сухой тромбин представляет собой

белый порошок, хорошо растворимый в изотоническом растворе. Растворенный

тромбин активно свертывает кровь. При введении его в кровеносный сосуд

неизбежно наступает не только местный тромбоз, но и тромбоз всех главных

сосудистых магистралей. Исходя из этого введение тромбина в сосудистое русло

недопустимо. Тампон, смоченный раствором тромбина, вводят в рану, а через 5

- 10 мин его можно удалить. Если кровотечение не останавливается, тампон,

смоченный раствором тромбина, вводят повторно и оставляют его на более

длительный срок. При кровотечении из полых органов

(мочевой пузырь,

желудок)

возможно

введение

раствора тромбина в их полость.

Более

надежный

гемо статиче ский

э фф е кт

достигается

при

сочетанном применении

тромбина

и

рассасывающихся

препаратов

для

местного гемостаза (желатиновая губка, фибринная вата,

51

рассасывающаяся марля и др.). Обычно эти препараты пропитывают раствором

тромбина и прикладывают к кровоточащему участку.

Достаточное количество тромбина, тромбопластина и фибрина содержит

гемостатическая губка, которую получают из донорской крови. Заготавливают

ее в стерильных условиях. Расфасовывают в целлофановые пакеты и приме-

няют местно в виде порошка или различной величины кусочков, которые плотно

придавливают к кровоточащему участку тампоном на 10—15 мин. Оставленная

в

тканях

губка

рассасывается

и

поэтому

может

быть

использована

для

остановки

кровотечения

из

полостей

методом

пломбирования. В

гнойной

хирургии

используется

гемостатическая

губка,

насыщенная

антибиотиками.

Хороший

гемостатический

эффект

при

кровотечении

из

гнойных

ран

достигается

также

применением

биологического,

антисептического тампона

(БАТ). Помимо плазмы крови, тампон содержит антисептики, а также желатин и

другие

медикаментозные

средства,

благодаря

которым

препарат обладает

эластичностью и упругостью. Тампону можно придать любую форму.

Хорошим

местным

кровоостанавливающим

средством является фибриновый клей («Тиссукол

Кит»,

«Берипласт»)

-

основные

действующие

компоненты клея (фибрин, фактор XII, тромбин)

выделяются из донорской плазмы. При нанесении

на

раневую

поверхность

происходит

полимеризация

клея

с

образованием

эластичной

фибриновой

пленки.

В

ходе

заживления

раны

образовавшийся

фибриновый

сгусток

полностью

рассасывается.

Клей

применяется

в

хирургической

практике

для

остановки

паренхиматозных

и

капиллярных

кровотечений, гермитизации анастамозов, склеивании и фиксации тканей.

Наряду с методами остановки кровотечения обязательно принимают меры

по борьбе с острой анемией. Успех этой борьбы в большой степени объясняется

широким применением переливания крови и кровезаменителей.

После

длительно

продолжающихся

небольших

кровотечений

(при

ге-

моррое, язве желудка и других заболеваниях) может развиться хроническое

малокровие, которое нарушает жизнедеятельность организма. Борьба с хро-

52

нической анемией в этих случаях сводится к восполнению крови и активизации

кроветворения путем улучшения питания, введения препаратов железа и ряда

других лечебных мероприятий.

Заключение

Кровопотеря является одной из главных причин смерти лиц с травмати-

ческими повреждениями. Несмотря на то, что кровотечение, его последствия,

методы первой помощи и лечения изучаются с момента зарождения медицины,

ряд вопросов этой проблемы до сих пор полностью не разрешен.

Исключительно

большое

внимание

проблеме

кровотечения

уделяют

хирурги,

так

как

оно

до

сих

пор

нередко

ограничивает

возможности

хирургического метода и может служить причиной смерти больного от острого

малокровия при обширных и тяжелых оперативных вмешательствах. Умение

уменьшить потерю крови во время операции и остановить кровотечение. -. одно

из основных показателей квалификации хирурга.

Термин

«кровотечение»

нельзя

ограничить

только

представлением

о

кровоточащей ране. Это понятие гораздо шире.

Причиной кровотечения является нарушение целости сосудистой стенки,

вызванное тем или иным агентом: травмой, аррозией сосудов при различных

заболеваниях и гнойных процессах, повышением артериального давления в со-

суде, резким понижением атмосферного давления и др. Проницаемость стенки

сосуда для крови может быть связана не только с повреждением сосуда, но и с

изменением химизма крови, действием токсинов, нарушением витаминного ба-

ланса в организме и др.

В

своей

работе

я

ещё

раз

хотела

показать

на

сколько

опасны

кровотечения,

поэтому

я

большое

внимание

уделила

осложнениям

кровотечений и на сколько важно уметь быстро и грамотно оказывать помощь

для этого я постаралась представить методы временной

и окончательной

остановки кровотечений.

Задания для самоконтроля

Задание № 1.

Вопросы для самоконтроля

53

1.

Излияние крови из кровеносного русла в ткани и полости организма

(брюшную,

грудную,

черепа,

в

суставы

и

др.)

или

во

внешнюю

среду..............................................................................................................

2.

Аррозионное кровотечение - это..................................................................

3.

Скопление крови в брюшной полости называется.....................................

4.

Скопление крови, ограниченное тканями...................................................

5.

Перечислите кровотечения в зависимости от времени его

возникновения....................................................................................................

6.

Перечислите виды кровотечений в зависимости от

источника............................................................................................................

7. Назовите

условия

при

которых

временной

остановки

кровотечения

одновременно

может

являются

ещё

и

окончательными

способами

остановки кровотечения....................................................................................

8.

Индекс Алговера - это........................................................................................

9.

Перечислите противошоковые кровозаменители............................................

10. Назовите кровоостанавливающие средства основным действующим

компонентом, которых являются фибрин и тромбин......................................

Задание № 2.

Тестовый контроль

1. Кровотечение, не имеющее ярких внешних проявлений и определяющееся

специальными методами исследования - это:

а) наружное;

б) внутреннее;

в) скрытое.

2.

Кровотечение,

которое

развивается

в

связи

с

выталкиванием

тромба

из

раненого сосуда током крови при повышении внутрисосудистого давления

или при ликвидации спазма сосуда - это:

а) первичные кровотечения;

б) ранние вторичные кровотечения;

в) поздние вторичные кровотечения.

54

3.

Сообщение

гематомы

с

просветом

крупного

артериального

ствола

с

возникновением пульсирующей гематомы - это:

а) аневризма;

б) анастомоз;

в) артериальный свищ.

4. При кровотечении из нижней трети предплечья жгут не накладывают:

а) верхнюю треть плеча;

б) среднюю треть плеча;

в) нижнюю треть плеча.

5. Накопление крови в околосердечной сумке называется

а) гемоторакс;

б) гемоперикардиум;

в) гемартроз;

г) гемоперитонеум.

6. При гемотораксе перкуторный звук на стороне поражения

а) легочной;

б) коробочный;

в) тупой;

г) тимпанический.

7. Ограниченное скопление крови в тканях .- .это:

а) гемартроз;

б) гематома;

в) гемоторакс;

г) гемоперикардиум.

8. Наличие крови в моче — это:

а) гематурия;

б) фосфатурия;

в) уратурия;

г) протеинурия.

9. Накопление крови в плевральной полости называется

а) гемоторакс;

55

б) гемоперикардиум;

в) гемартроз;

г) гемоперитонеум.

10. Накопление крови в полости сустава называется

а) гемоторакс;

б) гемоперикардиум;

в) гемартроз;

г) гемоперитонеум.

11. Скопление воздуха под диафрагмой в виде "серпа" на обзорной Rh-грамме

брюшной полости - это характерный признак

а) острой кишечной непроходимости;

б) перфоративной язвы желудка;

в) острого аппендицита;

г) неосложненной язвы желудка.

12. При артериальном кровотечении из голени жгут не накладывают на:

а) верхнюю треть бедра;

б) среднюю треть бедра;

в) нижнюю треть бедра.

13. Метод остановки кровотечения с применением холода, относится к:

а) механическим;

б) термическим;

в) химическим;

г) биологическим.

Задание № 3.

Задачи для самоконтроля

Задача 1

В присутствии медицинского работника плотник, ремонтируя оконную

раму, нечаянно разбил стекло. Большой осколок вонзился в ткани нижней трети

левого

плеча.

Мужчина

выдернул

стекло,

что

сразу

же

вызвало

сильное

кровотечение.

56

Объективно: в области переднее - внутренней поверхности нижней трети

левого плеча рана 6 см х 0,7 см с ровными краями, из раны пульсирующей

струей выбрасывается алая кровь.

З

АДАНИЯ

1. Определите, какое кровотечение возникло, и обоснуйте свой ответ.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему.

Задача 2

Во время игры мальчику 11 лет разбили нос.

Объективно:

Состояние

пациента

удовлетворительное. Кровь

обильно

поступает наружу через носовые отверстия, а так же в полость глотки и рта, что

вызывает кашель у ребенка. Ребенок беспокоен, усиленно сморкается, кашляет,

что усиливает кровотечение.

З

АДАНИЯ

1. Определите, какое кровотечение возникло.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему.

Задача 3

В драке мужчине нанесли ножевое ранение в левую подколенную ямку,

результате которого имеется глубокая рана, длиной около 1 см из которой

выбрасывается пульсирующая струя крови алого цвета.

Объективно: Состояние пострадавшего средней тяжести, бледен, в левой

подколенной

ямке

имеется

глубокая

рана,

длиной

около

1

см,

из

которой

ритмично

выбрасывается

кровь

алого

цвета.

Пульс

слабого

наполнения.

Тахикардия. Тахипноэ.

З

АДАНИЯ

1. Определите, какое кровотечение возникло, и обоснуйте свой ответ.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему.

Задача 4

Пациент

М.

страдает

язвенной

болезнью

желудка

в

течение

5

лет,

периодически получает лечение у терапевта. Длительность лечебного эффекта

составляет на несколько месяцев. При подъёме ящика с овощами, отметил

чувство

слабости,

головокружение,

шум

в

ушах,

тошноту

и

был

черный,

57

дегтеобразный стул. -. чего раньше никогда не было. Пациента уже длительное

время беспокоили сильные боли, а на сей раз они перестали беспокоить.

При осмотре: некоторая бледность кожных покровов, пульс 98 уд. В 1

мин, наполнение снижено, А/Д 90/60 мм.рт.ст. (обычное давление больного

120/80 мм.рт.ст.), некоторое учащение дыхания. Язык сухой, обложен белым

налетом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в

эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

З

АДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.

Составьте

и

аргументируйте

алгоритм

доврачебной

неотложной

помощи.

3. Какие дополнительные исследования следует провести.

Задача 5

Пациентка М 65 лет, длительно страдавшая варикозным расширением вен

нижних конечностей, во время работы на даче повредила о сучок яблони ногу.

Жалобы на боль в ране, из раны на

боковой поверхности голени

в

области варикозного узла отмечается сильное кровотечение.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту,

А/Д 115/70 мм.рт.ст. На внутренней поверхности правой голени в средней трети

рана с неровными осадненными краями 4х3 см из которой выделяется кровь

непрерывной струей темного цвета.

З

АДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

Задача 6

У пациента М., работающего водителем-дальнобойщиком, 45 лет, после

акта дефекации началось сильное кровотечение, которое самостоятельно не

остановилось. Жалобы на зуд, жжение, чувство полноты в области заднего

прохода, частые кровотечения при опорожнении прямой кишки от несколько

58

капель до струйного кровотечения при дефекации, кровь не смешивается с

калом.

Объективно: при осмотре анальной области в месте перехода слизистой

оболочки в кожу, имеются сине-багрового цвета узлы, напряженные на ощупь,

один из которых обильно кровоточит.

З

АДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.

Составьте

и

аргументируйте

алгоритм

доврачебной

неотложной

помощи.

Эталоны ответов на задания для самоконтроля

Задание № 1.

Вопросы для самоконтроля

1.

Кровотечение.

2.

Результатом

механической

травмы

могут

быть

раны,

ушибы,

переломы, химические и термические повреждения вызывают ожоги и разру-

шения сосудов, гнойное расплавление стенки сосуда.

3.

Гемоперитонеумом.

4.

Гематомой.

5.

Первичные

кровотечения

,

ранние

вторичные

кровотечения

,

поздние вторичные кровотечения.

6.

Артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное.

7.

Временная

остановка

кровотечения

может

привести

к

окончательной его остановке в связи с образованием тромба в раненом сосуде.

8.

Противошоковые кровезаменители:



российского производства - полиглюкин, реополиглюкин, рондекс,

желатиноль;



зарубежные

препараты

–

неорондекс,

макродекс,

экспандекс,

декстран, интрадекс, декстраван.

59

9.

Индекс

Алговера

(Индекс

шока)

является

средством первичной

информации при оказании доврачебной и первой врачебной помощи. Индекс

шока = частота пульса в 1 минуту / систолическое давление в мм. рт. ст.

10.

Гемо статиче ская

губка,

изогенная

фибринная

п л е н ка ,

биологический антисептический тампон, фибриновый клей и др.

Задание № 2.

Тестовый контроль

1)в; 2) б; 3) в; 4) б; 5) б; 6) в; 7) б; 8) а; 9) а; 10) в;11) б; 12) в; 13) б.

Задание № 3.

Задачи для самоконтроля

Задача 1

Диагноз: Артериальное кровотечение из плечевой артерии.

Алгоритм доврачебной помощи

1

.

Конечность приподнимается для уменьшения силы кровотечения.

2. На конечность выше и ближе к ране накладывается ткань (одежда).

3. Жгут растягивают в средней трети двумя руками, подводят его под

конечность и накладывают в растянутом состоянии один виток, затем еще 2 - 3

витка до прекращения кровотечения. Накладывают туры жгута так, чтобы они

располагались рядом друг с другом, не перекрещивались и не ущемляли кожи.

4. Конец жгута закрепляется цепочкой или кнопочным замком.

5. Под один из туров помещают записку с указанием даты и времени

наложения жгута (час и минуты).

6. Жгут накладывают на конечность в летнее время на 1 часа, в зимнее

время жгут накладывают на 30 мин (профилактика некроза).

7. Жгут не маскируется, т.е. не забинтовывать, не закрывать одеждой.

8. Кожу вокруг края раны обрабатывают антисептиком и накладывают

стерильную повязку.

Задача 2

Диагноз: носовое кровотечение.

Алгоритм доврачебной помощи

60

1.

Успокоить больного, убедить его, что резкие движения, кашель,

возбужденный

разговор,

сморкание,

неспокойное

поведение

усиливают

кровотечение.

2.

Усадить

больного,

несколько

наклонив

голову

вперед

(это

предупреждает поступление крови в носоглотку). При невозможности придания

больному вертикального положения его укладывают на бок, а иногда и на живот

(это предупреждает аспирацию крови).

3.

На область носа и переносицы необходимо наложить завернутый в

платок кусочек снега или льда, смоченный холодной водой бинт, вату, кусочек

ткани.

4.

Если

кровотечение

не

останавливается,

то

следует

прижать

обе

половинки носа к носовой перегородке. Голову больного при этом наклоняют

несколько вперед и двумя пальцами с силой сжимают нос возможно выше в

течение

3

-

5

мин

и

более.

Кровь,

поступающую

в

рот,

больной

должен

выплевывать.

5.

Если кровотечение не останавливается, то следует воспользоваться

методом тампонады носовых ходов сухим или смоченным в растворе 3 %

перекиси

водорода

ватным

тампоном,

величина

которого

должна

быть

достаточной для тугого заполнения носового хода.

6.

При

отсутствии

эффекта

от

тампонады

больного

следует

немедленно доставить в больницу.

Задача 3

Диагноз: Артериальное кровотечение из подколенной артерии.

Алгоритм доврачебной помощи

1.

Конечность приподнимается.

2.

Края раны обрабатывают антисептиком и накладывают стерильную

повязку.

3.

В область подколенной ямки помещает предварительно валик из

ваты, марли

61

4.

Подколенную артерию можно пережать максимальным сгибанием в

коленном

суставе

с

последующим

фиксированием

ее

в

этом

состоянии

повязкой, ремнем.

Задача 4

Диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение.

Алгоритм доврачебной помощи

1.

Придать

горизонтальное

положение

с

возвышенным

ножным

концом.

2.

Холод на область эпигастрия.

3.

Не кормить и не поить.

4.

Госпитализировать в хирургическое отделение, подготовка к ФГДС

и

оперативному

вмешательству

(инфузионная

терапия

и

проведение

примедикации).

Задача 5

Диагноз: Венозное кровотечение.

Алгоритм доврачебной помощи

1.

Кожу вокруг края раны обрабатывают антисептиком

2.

На кровоточащую рану накладывают подушечки индивидуального

пакета, несколько слоев марли, комок ваты.

3.

После этого проводят тугое бинтование конечности.

4.

Консультация хирурга.

Задача 6

Диагноз: кровотечение из геморроидальных узлов.

Алгоритм доврачебной помощи

1.

Успокоить больного.

2.

Придать

горизонтальное

положение

с

возвышенным

ножным

концом.

3.

Не кормить и не поить.

4.

Приложить холод к анальному отверстию (кусочек льда, холодные

примочки) или холодные ванночки.

5.

Приложить коллагеновые губки к анальному отверстию.

62

6.

Вызвать

скорую

помощь,

госпитализировать

в

хирургическое

отделение и подготовка к оперативному вмешательству (инфузионная терапия и

проведение примедикации).

Список использованной литературы:

1.

Демичев

С.В.

Первая

помощь

при

травмах

и

заболеваниях:

учеб.пособие / С.В. Демичев, - М.: ГЭОТАР, 2011.

63

2.

Каратай

Ш.С.,

Анисимова

А.Ю.,

Зыятдинов

К.Ш.

Хирургия

медицины катастроф: Практическое руководство. - Казань; Медицина, 2012. -

389 с.

3.

Тактика

медицинской

сестры

при

неотложных

заболеваниях

и

стояниях: учебное пособие / Лычев В.Г., Савельев В.М., Карманов В.К – М.:

ФОРУМ: ИНФРА-М ,2014.

4.

Сестринское дело в хирургии: учебное пособие, Стецюк В.Г., М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2013г.

5.

Сестринское

дело

в

хирургии:

учебное

пособие,

М.:

ГЭОТАР-

Медиа, 2014.

6.

Медицина катастроф и реанимация. Неотложная доврачебная

помощь пострадавшим с кровотечениями и геморрагическим шоком. Учебно-

методическое пособие. Изд. 3-е, испр. - Казань, КБМК. 2012 г.

64